Для улучшения потенции наши читатели успешно используют M-16. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
Термином гипоспадия называется одна из самых распространенных аномалий развития уретры и полового члена у мальчиков. Определяется одновременное изменение положения выходного отверстия уретрального канала и деформация кавернозных тел. В результате у мужчин нарушается мочеиспускание и половые функции. Порок встречается среди новорожденных мальчиков 1 на 200 малышей.
Аналогичное отклонение развития встречается и у девочек, но значительно реже. Мочеиспускательный канал при этом соединен с влагалищем, девственная плева расщеплена. Гипоспадия у мальчиков выявляется при осмотре ребенка.
Сложности осмотра новорожденного
Врач-неонатолог обязательно осматривает половые органы новорожденного. У мальчиков с гипоспадией наружное отверстие уретры может находиться внизу на головке полового члена, на теле пениса, в промежности или на мошонке. Возможно нормальное положение уретры, но искривление пениса. Он выглядит тонким, изогнутым, приросшим к мошонке, недоразвитым.
Редко бывают трудности определения пола ребенка. Поскольку половой член малыша настолько мал и приращен к мошонке, что его сложно отличить от увеличенного клитора у девочек. Возможные ошибки акушеров-гинекологов связаны еще:
- с недоразвитием яичек у мальчиков с гипоспадией;
- их маленькими размерами;
- задержкой опущения в мошонку;
- наличием выраженной продольной складки мошонки, которую принимают за половые губы.
При таком виде наружных половых органов возникает предположение о гермафродитизме.
Почему возникает гипоспадия?
Указать на одну конкретную причину образования аномалии невозможно. Установлена связь развития аномалии с несколькими факторами риска. Наиболее чувствителен плод на 7–15 неделе беременности, в это время формируются половые органы.
Нарушения могут зависеть:
- от имеющейся в организме беременной женщины мутации хромосом, наследственной генетической предрасположенности;
- перенесенных вирусных инфекций (наиболее опасны краснуха, грипп);
- неправильного питания, недостатка витаминов;
- употребления алкогольных напитков, наркотиков, курения;
- лечения в этот период гормональными средствами;
- внутриутробных инфекций плода;
- стрессовых ситуаций.
Врожденные аномалии отличаются по форме, вероятности развития осложнений, тактике лечебного подхода. Рассмотрим основные встречающиеся виды.
Головчатая гипоспадия
Более 50% случаев аномалии составляет головчатая форма гипоспадии. Она отличается:
- недоразвитостью препуциального мешка;
- подтянутостью выводного отверстия уретры в сторону венечной борозды головки пениса;
- сужением диаметра канала для мочеиспускания.
Возможно затрудненное мочеиспускание. Но обычно качество жизни пациента не страдает.
Стволовая гипоспадия
Выводное отверстие уретры расположено на стволе пениса. Имеет выраженные деформации полового члена, недоразвитие. От конечной точки до выходного отверстия уретры тянется плотный фиброзный тяж. Неисправленная гипоспадия в детстве усиливается по мере взросления. У мужчины стволовая форма гипоспадии вызывает затруднения полового акта:
- болезненность при эрекции;
- бесплодие из-за непопадания эякулята во влагалище.
При мочеиспускании пациент вынужден притягивать член к животу, поскольку струя мочи направлена вертикально вниз.
По степени тяжести стволовую гипоспадию делят:
- на легкую – уретральное отверстие широкое, располагается дистально (максимально близко к головке члена), деформация незначительна;
- среднюю – уретра подходит к проксимальной части члена и располагается почти у вхождения в мошонку, деформация значительно выражена, необходима коррекция с помощью операции, часто сопровождается другими аномалиями;
- сложную – патологическая уретра выходит в промежность, имеется сильное искривление и недоразвитие члена.
Мошоночная гипоспадия
Образование наружного отверстия для мочеиспускания в мошонке (скротальная форма) и промежности сопровождается более выраженными изменениями формы полового члена, его недоразвитием, тонкостью, искривлением. Оба яичка остаются при этом в брюшной полости. Мошонка становится похожей на половые губы у женщин, а пенис напоминает клитор. Мошоночная форма гипоспадии вынуждает мальчиков мочиться сидя. Разбрызгивание мочи вызывает раздражение на коже.
Гипоспадия при отсутствии смещения уретрального канала
Существует вариант, называемый «гипоспадия без гипоспадии». Статистика аномалий подтверждает редкое формирование этой формы (около 8%). Действительно, отверстие мочеиспускательного канала остается на месте, но искривляется половой член.
При осмотре ребенка обнаруживается наружное отверстие уретры в верхней точке головки или по ходу венечной борозды.
В 60% случаев крайняя плоть выглядит как «капюшон» и расположена позади. У других мальчиков она правильной анатомической формы и полностью покрывает головку.
Основной причиной изменения формы полового члена в случае такой гипоспадии является появление плотных соединительно-тканных рубцов между кавернозными телами. Их называют хордой. Поэтому гипоспадию еще называют «по типу хорды». Выяснено, что она образуется из измененной спонгиозной ткани уретры.
В нормальных условиях околоуретральная спонгиозная ткань поддерживает растяжимость и эластические свойства стенки мочеиспускательного канала. А уретра в случаях подобной гипоспадии у 40% детей состоит из тонкой плотной пленки и тоже имеет патологические нарушения в структуре.
Венечная гипоспадия
Венечным называют отклонение наружного отверстия уретры в сторону бороздки. При мочеиспускании струя мочи направлена под углом к половому члену. Венечная форма гипоспадии отличается:
- развитой крайней плотью с дополнительными складками;
- образованием «кармана» из кожных складок;
- изменением положения искривленного полового органа.
Симптомы и последствия
Главным признаком гипоспадии является изменение формы полового члена, расположение отверстия уретры в необычном месте. На фоне нарушенной формы пациент испытывает:
- неудобства или болезненность при мочеиспускании;
- учащенное мочеиспускание;
- нарушенную эрекцию к периоду взросления, бесплодие в браке;
- снижение сексуальных потребностей.
Отсутствие специализированной медицинской помощи может привести пациента к развитию:
- водянки яичек (гидроцеле), когда скапливается жидкость между оболочек;
- паховой грыже;
- изменениям развития крайней плоти;
- инфекции мочевыделительных путей.
В случае заболевания женщин часто наблюдаются:
- хронический цистит и уретрит;
- вульвовагинит;
- выраженные признаки псевдогермафродитизма.
Диагностика аномалии
Для опытного неонатолога несложно заподозрить заболевание у ребенка в первые дни после рождения. При сомнениях на консультацию вызывается уролог. Методы диагностики:
- необходим внимательный осмотр полового члена мальчика или взрослого мужчины, для девочек – консультация детского гинеколога;
- генетическое исследование с определением полового хроматина помогает установить причину;
- возможно потребуется УЗИ мочевыделительных органов для исключения других внутренних аномалий;
- анализ мочи позволит выявить признаки воспаления;
- урография с использованием рентгеноконтрастных веществ более полно отражает строение мочевыделительной системы.
Врачи специалисты указывают на необходимость проведения рентгеновских снимков малыша в момент эрекции. У детей она наступает утром в момент пробуждения, когда переполнен мочевой пузырь. Боковая проекция позволяет установить угол отклонения полового члена и выраженность деформации кавернозных тел. Это важная процедура для решения вопроса нужна ли операция и выбора тактики хирургом.
Возможности лечения
Само по себе наличие признаков гипоспадии не всегда требует хирургического вмешательства. Например, при головчатой гипоспадии этого возможно не потребуется, поскольку течение заболевания не вызывает трудностей в качестве жизни. Показания заключаются:
- в нарушенной структуре половых органов;
- наличии сужения выходного отверстия уретры.
Мальчики и подростки должны чувствовать себя будущим мужчиной. Дети обращают внимание на невозможность мочиться стоя, разбрызгивание мочи. Взрослый мужчина сталкивается с половыми расстройствами и бесплодным браком.
Никакими способами, кроме хирургического лечения, убрать гипоспадию не удается. Операция позволяет:
- выпрямить половой член за счет ортопластики;
- заново сформировать недостающую часть уретры и создать щелевидное выводное отверстие в нормальном месте на головке пениса.
Виды оперативного лечения
Существует более 300 видов оперативного лечения гипоспадии. Выбор зависит от предполагаемого объема коррекции:
- Если необходимо расширить суженое отверстие уретры, без смещения, применяется операция меатотомия (продольное рассечение отверстия с подшиванием краев к коже головки полового члена).
- Для других аномалий единой тактики среди урологов нет. Одни придерживаются мнения о необходимости двухэтапной операции, другие – настаивают на одном этапе.
Тактика при двухэтапном лечении заключается:
- В нормализации формы полового члена на первом этапе с закрытием кожного дефекта – проводится иссечение всех рубцов, межкавернозной перегородки, при закрытии дефекта лоскутом кожи предусматривается будущая необходимость пластики уретры. Лоскут кожи берется на бедре или животе, иногда из мошонки. Степень нарушения локализации уретрального конца при этом не устраняется, а даже усиливается.
- На втором этапе (через 6–12 месяцев) выполняется уретропластика недостающего участка с помощью собственного кожного лоскута пациента (аутопластика), трупной уретры (аллотрансплантант), из кожи мошонки, выкроенной на «ножке» с сосудами.
Поскольку среди урологов отсутствует единое мнение по поводу сроков лечения гипоспадии у детей, Рудин предложил считать оптимальным возрастом начала коррекции:
- для дистальной гипоспадии – 6 месяцев;
- для проксимальной – 12 месяцев, если длина полового члена достигла более 3 см.
Он расценивает тактику отказа от хирургического лечения при гипоспадии коронарной (венечной) формы и подвенечной локализации неправильной. Операция при гипоспадии в таких случаях должна устранить расщепление головки и фартукообразную крайнюю плоть.
Особенности предоперационной подготовки и послеоперационных назначений
С целью подготовки пациента к оперативному лечению проводятся гормонотерапия – при тяжелых случаях с ожирением, крипторхизмом, недоразвитием полового члена. Назначается хорионический гонадотропин в дозировке, согласованной с врачом эндокринологом. Перед лечением взрослых и подростков возможно кратковременное использование андрогенов. Операцию нельзя проводить на фоне или сразу после окончания курса, поскольку имеется усиленное кровоснабжение половых органов.
С целью предупреждения болезненных послеоперационных эрекций, вызывающих расхождение швов и кровотечения, назначаются успокаивающие средства, обезболивающие, детям старше 8 лет – эстрогены. Такое же лечение проводится после операции по поводу гипоспадии. Препараты способствуют лучшему заживлению, предотвращают образование вторичных рубцов. Краткий курс не влияет на сперматогенез.
Для профилактики послеоперационного отека, воспаления, затрудняющих питание кожных лоскутов, практикуют внутримышечное введение Трипсина (Химотрипсина) за 3 дня до операции и в течение 7–10 дней после нее.
При обработке кожи не применяют спиртовой раствор йода, он способствует раздражению кожи. Используют только водные антисептики. Выбор обезболивания зависит от возраста пациента. Взрослому человеку некоторые вмешательства можно проводить с местной анестезией. Ребенку предпочтительнее общий наркоз. Проблема достаточного обезболивания в послеоперационном периоде остается важным вопросом предупреждения осложнений.
Какие результаты показал метод Рудина?
Достаточно многочисленные исследования после применения методики одномоментной операции по Рудину позволили:
- в три раза уменьшить количество вмешательств на каждого ребенка (в хирургии второй этап считается отдельной операцией);
- сократить продолжительность лечения с нескольких лет до 1,5–2 месяцев;
- создать условия для ранней реабилитации детей в социальной среде;
- значительно сократилось пребывание на койке, это имеет экономический эффект.
Вопросы профилактики
Для предупреждения гипоспадии у ребенка необходимо исключить зависимость от неправильного поведения, питания будущих матерей. В период беременности женщина должна:
- получать достаточно фруктов и овощей, витаминов, мясных продуктов;
- прекратить курение и употребление алкоголя;
- не экспериментировать с самолечением;
- избегать стрессов.
При выявлении гипоспадии у малыша следует показать ребенка специалисту и выполнять его рекомендации. Урологи предупреждают о необходимости остерегаться рекламы «уникальных авторских методик», лечения «на мировом уровне». При сомнениях всегда есть возможность получить другую консультацию и выслушать второе мнение.
Источник cistit.lechenie-potencya.ru
Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.
|
На правах рукописи ТОПУЗОВ ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Работа выполнена на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович доктор медицинских наук, профессор Шпиленя Евгений Семенович доктор медицинских наук, профессор Ткачук Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор Александров Валерий Павлович Ведущая организация: Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова. Защита диссертации состоится «____» ___________ года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, д. 6). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Автореферат разослан «____» _______________ 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Цвелев Юрий Владимирович Актуальность темы. Рак предстательной железы (РПЖ) одно из самых часто встречающихся злокачественных новообразований мужчин, занимающее во многих странах по уровню смертности 2-е место после рака легкого, среди всех онкологических заболеваний (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000; Петров С.Б., 2001; Матвеев Б.П., 2003). Рак простаты составляет около 11% всех злокачественных новообразований, которыми страдают мужчины в Европе (Bray F. et al., 2002). В странах Евросоюза 9% всех смертей по причине онкологических заболеваний происходит вследствие РПЖ (Heidenreich A. et al., 2008). За последние годы в структуре онкозаболеваемости России РПЖ вышел на четвертое место. С 1994 по 2003 годы по темпу прироста он занял первое место среди всех злокачественных новообразований у мужчин. Произошло более чем двукратное увеличение общего числа наблюдаемых больных и в абсолютных и в стандартизированных показателях на 100 000 мужского населения: 29,7 и 66,0 соответственно в 1993 и 2002 годах (Сивков А.В., Аполихин О.А., 2002). При этом почти 70% больных РПЖ впервые выявляется в 3—4-й стадии, из чего следует, что заболеваемость им в нашей стране намного выше за счет невыявленного локализованного рака (Пушкарь Д.Ю., 2006). По данным Е.И. Велиева (2001) около 50% впервые диагностируемых опухолей уже выходят за пределы предстательной железы (ПЖ), а у 25% пациентов опухоль выявляется в генерализованной форме. Правильный диагноз на ранних стадиях заболевания устанавливается не более, чем у 10% больных РПЖ, в то же время к моменту обращения к специалисту 40–85% больных уже имеют отдаленные метастазы (Трапезников Н.Н. и соавт., 2000; Гажонова В.Е. и соавт., 2004). Стандартные методы обследования не совершенны, что приводит к занижению стадии заболевания в 30–35% случаев (Iversen Р. et al., 1997; Cookson М., 2001; El-Gabiy E. et al., 2001), в 19–30% – выявляются необнаруженные ранее метастазы в лимфатических узлах, что снижает эффективность радикальной операции (Русаков И.Г. и соавт., 2002; Пушкарь Д.Ю., 2004; Quint L. et al., 2001), и в 10-20% – обнаруживается позитивный «хирургический край» (Frank А. et al., 2000; Stanford J. Et al., 2000). При этом летальность на первом году жизни после установления диагноза составляет около 30%, что так же свидетельствует о крайне низкой выявляемости заболевания в его начальных стадиях (Чиссов В.И. и соавт., 2000; Арутюнов А.Г. и соавт., 2004; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2004; Комяков Б.К. и соавт., 2005). В связи с этим проблема ранней диагностики РПЖ приобретает особую актуальность, так как не только увеличивается количество впервые выявленных больных РПЖ, но и растет частота рецидивов у пациентов, перенесших различные методы его лечения РПЖ (Лопаткин Н.А. и соавт., 2003; Аляев Ю.Г. и соавт., 2004; Лоран О.Б. и соавт., 2004; Русаков И.Г. и соавт., 2004; Lepor Н. et al., 2000 и др.). Ранняя диагностика РПЖ способствует выявлению наибольшего количества пациентов с локализованными формами заболевания, когда еще возможен наиболее эффективный метод лечения – радикальная простатэктомия (Медведев В.Л., 2004; Петров С.Б. и соавт., 2004). Учитывая то, что у 11% мужчин в течение жизни может развиться РПЖ, становиться очевидным необходимость своевременной диагностики локализованных форм этой патологии (Гажонова В.Е. и соавт, 2004; Матвеев Б.П., 2005; Мищенко А.В. и соавт., 2005). В последнее десятилетие широкое применение простатспецифического антигена (ПСА) и его производных в клинической практике привело к уменьшению диагностических ошибок, но, несмотря на это еще достаточно часто РПЖ на ранних стадиях остается недиагностированным (Partin А.W. et al., 1993; Catalona W.J . et al., 1994; Аляев Ю.Г. и соавт., 2004; Лоран О.Б. и соавт., 2003). Благодаря достижениям клеточной и молекулярной биологии за последние годы был сделан прорыв в области понимания сложных механизмов взаимодействия опухоли и организма. Открылась возможность использовать свойства иммунной системы реагировать на неопластические изменения в организме. Этому во многом способствовало доказательство иммуногенности опухолей, в частности опухолеассоциированных антигенов способных индуцировать клеточный и гуморальный иммунные ответы; идентификация и характеристика цитокинов, участвовавших в противоопухолевой защите; раскрытие клеточно-молекулярных механизмов ускользания опухоли от иммунного ответа (Boon T. et al., 1997; Espinoza-Delgado I., 2002; Parmiani G. et al., 2002). Применение для диагностики значения аутоантител при РПЖ может способствовать открытию новых биомаркеров этого заболевания, которые повысят эффективность диагностики этой патологии (Wang Х. et al., 2005, 2006). Важное значение имеет количество взятых столбиков, место их забора, а также качество кусочков ткани полученных при биопсии предстательной железы (Boccon-Gibod L. et al., 2004). Однако не мене важным является способ фиксации и хранения гистологического материала таким образом, чтобы оставалась возможность выполнить срезы полученных столбиков по всей длине и в достаточном количестве (Kao J. et al., 2002; van der Kwast H. et al., 2003; Урбанский А.И. и соавт., 2005). Так же в современной медицинской практике принято уделять пристальное внимание не только результатам того или иного исследования, без которого невозможно установить диагноз, но и комфорту больного при проведении такого рода медицинских вмешательств, чтобы исключить страдания пациента. Несмотря на то, что современные высокоскоростные биопсийные пистолеты позволяют выполнять биопсию предстательной железы быстро, тем не менее, болевые ощущения различной интенсивности отмечают все пациенты. По данным Ю.Г. Аляева, А.З. Винарова и соавт. (2003) от 11 до 90% пациентов отмечают боль при биопсии предстательной железы, в последние годы появляются работы по современным методам обезболивания этого исследования, что требует выявления наиболее эффективных методов анестезии. Таким образом, высокая частота заболевания и показатели смертности, указывают на важность и актуальность поиска новых путей раннего выявления РПЖ, чтобы значительно повысить эффективность лечения данной онкопатологии. Повысить эффективность ранней диагностики рака предстательной железы с помощью новых иммунологических маркеров, производных простатспецифического антигена и модификации методики биопсии предстательной железы.
Научная новизна исследования Впервые изучены и проанализированы сравнительные диагностические значения производных простатспецифического антигена, обоснована необходимость их использования в решении вопроса о проведении биопсии предстательной железы. Впервые разработаны и установлены пороговые значения уровня плотности простатспецифического антигена транзиторной зоны, что дает возможность расширить показания к биопсии предстательной железы у больных с уровнем значений ПСА до 4 нг/мл и избежать биопсий с отрицательным результатом у ряда пациентов с уровнем ПСА до 10 нг/мл. Впервые подвергнут комплексному анализу иммунологический статус больных раком предстательной железы. Выявлены иммунологические маркеры, этого заболевания. Доказано, что у данной категории больных достоверно повышается число CD8-лимфоцитов, увеличивается уровень значений -интерферона, снижаются значения иммунорегуляторного индекса и функциональной активности нейтрофилов. Доказана высокая эффективность 14-ти точечной биопсии предстательной железы, разработан и оценен наиболее эффективный метод обезболивания при проведении биопсии предстательной железы. Впервые разработан и обоснован новый способ фиксации гистологических образцов предстательной железы при проведении мультифокальной биопсии простаты под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), повысивший выявляемость РПЖ в полученных образцах на 15%. Впервые полученные результаты исследования, позволяют представить научное обоснование мероприятий по совершенствованию диагностики заболеваний предстательной железы. Практическая значимость работы Определены наиболее эффективные диагностические предикторы РПЖ из производных простатспецифического антигена, указаны их пороговые значения. Найдены и изучены показатели иммунного статуса указывающие на возможность наличия РПЖ, таким образом, определены иммуномаркеры РПЖ, что ведет к улучшению ранней диагностики этого заболевания. С целью улучшения переносимости больными биопсии предстательной железы определен наиболее рациональный вид обезболивания данной манипуляции. Для повышения выявляемости злокачественных очагов в получаемых биоптатах предстательной железы, разработан новый метод фиксации и хранения гистологического материала. Положения, выносимые на защиту
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга: больнице Петра Великого, городской многопрофильной больнице №2, Елизаветинской больнице, городского клинического онкологического диспансера. Они представлены в методических рекомендациях, и в пособии для клинических ординаторов и врачей-урологов. Материалы диссертации используются в циклах лекций, семинарских занятий со студентами, клиническими ординаторами и курсантами на кафедрах урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и Санкт-Петербургской государственной медицинской академия последипломного образования. Материалы диссертации доложены на: III съезде ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2000), V Всероссийской научной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (СПб, 2001), X Российском съезде урологов (Москва, 2002), 871-ом заседании Санкт-Петербургского Урологического общества им. С.П. Федорова (СПб, 2004), научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой отечественной войне (СПб, 2005), научно-практической конференции «Человек и здоровье» (СПб, 2005), научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им. И.И. Мечникова (СПб, 2007), Европейской ассоциации урологов «EAU 1st North Eastern European Meeting» (Тампере, 2007), «Объединенном иммунологическом форуме» (СПб, 2008), Европейской ассоциации урологов (Милан, 2008), Европейской ассоциации урологов «EAU 2st North Eastern European Meeting» (Вильнюс, 2008), расширенном заседании проблемной комиссии «Пластическая и неотложная хирургия» и кафедры урологии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова. Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, в том числе 14 – в центральных периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ и получена приоритетная справка на изобретение. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 241 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 57 рисунками. Список литературы состоит из 293 источников, из которых 156 иностранных. Материалы и методы Настоящая работа основана на изучении данных результатов обследования 542 мужчин с различными заболеваниями предстательной железы находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в клиниках кафедры урологии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова с 2000 по 2007 годы. Возраст больных колебался от 49–78 лет. Средний возраст пациентов составил 63,9±6,5 лет. Из общего числа больных (n=542) ,было выделено три основные группы (n=196, n=126 и n=220). Распределение больных по возрасту представлено в табл. 1 У всех пациентов диагноз был установлен на основании гистологического исследования. Распределение больных по группам имеет, характер выборки по тем или иным критериям которым отвечает группа для решения поставленных задач в нашем исследовании. Распределение пациентов по патологии предстательной железы Источник dissers.ru На правах рукописи ТОПУЗОВ ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Работа выполнена на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.аМечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович доктор медицинских наук, профессор Шпиленя Евгений Семенович доктор медицинских наук, профессор Ткачук Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор Александров Валерий Павлович Ведущая организация: Московская медицинская академия имени И.М.аСеченова. Защита диссертации состоится л____ ___________ года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, д.а6). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Автореферат разослан л____ _______________ 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Цвелев Юрий Владимирович Актуальность темы. Рак предстательной железы (РПЖ) одно из самых часто встречающихся злокачественных новообразований мужчин, занимающее во многих странах по уровню смертности 2-е место после рака легкого, среди всех онкологических заболеваний (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000; ПетроваС.Б., 2001; Матвеев Б.П., 2003). Рак простаты составляет около 11% всех злокачественных новообразований, которыми страдают мужчины в Европе (BrayаF. et al., 2002). В странах Евросоюза 9% всех смертей по причине онкологических заболеваний происходит вследствие РПЖ (Heidenreich A. et al., 2008). За последние годы в структуре онкозаболеваемости России РПЖ вышел на четвертое место. С 1994 по 2003 годы по темпу прироста он занял первое место среди всех злокачественных новообразований у мужчин. Произошло более чем двукратное увеличение общего числа наблюдаемых больных и в абсолютных и в стандартизированных показателях на 100а000 мужского населения: 29,7 и 66,0 соответственно в 1993 и 2002 годах (Сивков А.В., АполихинаО.А., 2002). При этом почти 70% больных РПЖ впервые выявляется в 3Ч4-й стадии, из чего следует, что заболеваемость им в нашей стране намного выше за счет невыявленного локализованного рака (Пушкарь Д.Ю., 2006). По данным Е.И.аВелиева (2001) около 50% впервые диагностируемых опухолей уже выходят за пределы предстательной железы (ПЖ), а у 25% пациентов опухоль выявляется в генерализованной форме. Правильный диагноз на ранних стадиях заболевания устанавливается не более, чем у 10% больных РПЖ, в то же время к моменту обращения к специалисту 40Ц85% больных уже имеют отдаленные метастазы (Трапезников Н.Н. и соавт., 2000; Гажонова В.Е. и соавт., 2004). Стандартные методы обследования не совершенны, что приводит к занижению стадии заболевания в 30Ц35% случаев (Iversen Р. et al., 1997; Cookson М., 2001; El-Gabiy E. et al., 2001), в 19Ц30% — выявляются необнаруженные ранее метастазы в лимфатических узлах, что снижает эффективность радикальной операции (Русаков И.Г. и соавт., 2002; Пушкарь Д.Ю., 2004; Quint L. et al., 2001), и в 10-20% — обнаруживается позитивный хирургический край (Frank А. et al., 2000; Stanford J. Et al., 2000). При этом летальность на первом году жизни после установления диагноза составляет около 30%, что так же свидетельствует о крайне низкой выявляемости заболевания в его начальных стадиях (ЧиссоваВ.И. и соавт., 2000; Арутюнов А.Г. и соавт., 2004; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2004; Комяков Б.К. и соавт., 2005). В связи с этим проблема ранней диагностики РПЖ приобретает особую актуальность, так как не только увеличивается количество впервые выявленных больных РПЖ, но и растет частота рецидивов у пациентов, перенесших различные методы его лечения РПЖ (ЛопаткинаН.А. и соавт., 2003; Аляев Ю.Г. и соавт., 2004; Лоран О.Б. и соавт., 2004; РусаковаИ.Г. и соавт., 2004; Lepor Н. et al., 2000 и др.). Ранняя диагностика РПЖ способствует выявлению наибольшего количества пациентов с локализованными формами заболевания, когда еще возможен наиболее эффективный метод лечения — радикальная простатэктомия (Медведев В.Л., 2004; ПетроваС.Б. и соавт., 2004). Учитывая то, что у 11% мужчин в течение жизни может развиться РПЖ, становиться очевидным необходимость своевременной диагностики локализованных форм этой патологии (Гажонова В.Е. и соавт, 2004; МатвееваБ.П., 2005; Мищенко А.В. и соавт., 2005). В последнее десятилетие широкое применение простатспецифического антигена (ПСА) и его производных в клинической практике привело к уменьшению диагностических ошибок, но, несмотря на это еще достаточно часто РПЖ на ранних стадиях остается недиагностированным (Partin А.W. et al., 1993; Catalona W.J . et al., 1994; АляеваЮ.Г. и соавт., 2004; Лоран О.Б. и соавт., 2003). Благодаря достижениям клеточной и молекулярной биологии за последние годы был сделан прорыв в области понимания сложных механизмов взаимодействия опухоли и организма. Открылась возможность использовать свойства иммунной системы реагировать на неопластические изменения в организме. Этому во многом способствовало доказательство иммуногенности опухолей, в частности опухолеассоциированных антигенов способных индуцировать клеточный и гуморальный иммунные ответы; идентификация и характеристика цитокинов, участвовавших в противоопухолевой защите; раскрытие клеточно-молекулярных механизмов ускользания опухоли от иммунного ответа (Boon T. et al., 1997; Espinoza-DelgadoаI., 2002; Parmiani G. et al., 2002). Применение для диагностики значения аутоантител при РПЖ может способствовать открытию новых биомаркеров этого заболевания, которые повысят эффективность диагностики этой патологии (WangаХ. et al., 2005, 2006). Важное значение имеет количество взятых столбиков, место их забора, а также качество кусочков ткани полученных при биопсии предстательной железы (Boccon-Gibod L. et al., 2004). Однако не мене важным является способ фиксации и хранения гистологического материала таким образом, чтобы оставалась возможность выполнить срезы полученных столбиков по всей длине и в достаточном количестве (Kao J. et al., 2002; van der KwastаH. et al., 2003; Урбанский А.И. и соавт., 2005). Так же в современной медицинской практике принято уделять пристальное внимание не только результатам того или иного исследования, без которого невозможно установить диагноз, но и комфорту больного при проведении такого рода медицинских вмешательств, чтобы исключить страдания пациента. Несмотря на то, что современные высокоскоростные биопсийные пистолеты позволяют выполнять биопсию предстательной железы быстро, тем не менее, болевые ощущения различной интенсивности отмечают все пациенты. По данным Ю.Г. Аляева, А.З. Винарова и соавт. (2003) от 11 до 90% пациентов отмечают боль при биопсии предстательной железы, в последние годы появляются работы по современным методам обезболивания этого исследования, что требует выявления наиболее эффективных методов анестезии. Таким образом, высокая частота заболевания и показатели смертности, указывают на важность и актуальность поиска новых путей раннего выявления РПЖ, чтобы значительно повысить эффективность лечения данной онкопатологии. Повысить эффективность ранней диагностики рака предстательной железы с помощью новых иммунологических маркеров, производных простатспецифического антигена и модификации методики биопсии предстательной железы.
Научная новизна исследования Впервые изучены и проанализированы сравнительные диагностические значения производных простатспецифического антигена, обоснована необходимость их использования в решении вопроса о проведении биопсии предстательной железы. Впервые разработаны и установлены пороговые значения уровня плотности простатспецифического антигена транзиторной зоны, что дает возможность расширить показания к биопсии предстательной железы у больных с уровнем значений ПСА до 4 нг/мл и избежать биопсий с отрицательным результатом у ряда пациентов с уровнем ПСА до 10 нг/мл. Впервые подвергнут комплексному анализу иммунологический статус больных раком предстательной железы. Выявлены иммунологические маркеры, этого заболевания. Доказано, что у данной категории больных достоверно повышается число CD8-лимфоцитов, увеличивается уровень значений -интерферона, снижаются значения иммунорегуляторного индекса и функциональной активности нейтрофилов. Доказана высокая эффективность 14-ти точечной биопсии предстательной железы, разработан и оценен наиболее эффективный метод обезболивания при проведении биопсии предстательной железы. Впервые разработан и обоснован новый способ фиксации гистологических образцов предстательной железы при проведении мультифокальной биопсии простаты под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), повысивший выявляемость РПЖ в полученных образцах на 15%. Впервые полученные результаты исследования, позволяют представить научное обоснование мероприятий по совершенствованию диагностики заболеваний предстательной железы. Практическая значимость работы Определены наиболее эффективные диагностические предикторы РПЖ из производных простатспецифического антигена, указаны их пороговые значения. Найдены и изучены показатели иммунного статуса указывающие на возможность наличия РПЖ, таким образом, определены иммуномаркеры РПЖ, что ведет к улучшению ранней диагностики этого заболевания. С целью улучшения переносимости больными биопсии предстательной железы определен наиболее рациональный вид обезболивания данной манипуляции. Для повышения выявляемости злокачественных очагов в получаемых биоптатах предстательной железы, разработан новый метод фиксации и хранения гистологического материала. Положения, выносимые на защиту
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга: больнице Петра Великого, городской многопрофильной больнице №2, Елизаветинской больнице, городского клинического онкологического диспансера. Они представлены в методических рекомендациях, и в пособии для клинических ординаторов и врачей-урологов. Материалы диссертации используются в циклах лекций, семинарских занятий со студентами, клиническими ординаторами и курсантами на кафедрах урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.аИ.И.аМечникова и Санкт-Петербургской государственной медицинской академия последипломного образования. Материалы диссертации доложены на: III съезде ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2000), V Всероссийской научной конференции Дни иммунологии в Санкт-Петербурге (СПб, 2001), X Российском съезде урологов (Москва, 2002), 871-ом заседании Санкт-Петербургского Урологического общества им. С.П. Федорова (СПб, 2004), научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой отечественной войне (СПб, 2005), научно-практической конференции Человек и здоровье (СПб, 2005), научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им. И.И. Мечникова (СПб, 2007), Европейской ассоциации урологов EAU 1st North Eastern European Meeting (Тампере, 2007), Объединенном иммунологическом форуме (СПб, 2008), Европейской ассоциации урологов (Милан, 2008), Европейской ассоциации урологов EAU 2st North Eastern European Meeting (Вильнюс, 2008), расширенном заседании проблемной комиссии Пластическая и неотложная хирургия и кафедры урологии ГОУВПО СПбГМА им. И.И.аМечникова. Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, в том числе 14 — в центральных периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ и получена приоритетная справка на изобретение. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 241 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 57 рисунками. Список литературы состоит из 293 источников, из которых 156 иностранных. Материалы и методы Настоящая работа основана на изучении данных результатов обследования 542 мужчин с различными заболеваниями предстательной железы находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в клиниках кафедры урологии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова с 2000 по 2007 годы. Возраст больных колебался от 49Ц78 лет. Средний возраст пациентов составил 63,96,5алет. Из общего числа больных (n=542) ,было выделено три основные группы (n=196, n=126 и n=220). Распределение больных по возрасту представлено в табл. 1 У всех пациентов диагноз был установлен на основании гистологического исследования. Распределение больных по группам имеет, характер выборки по тем или иным критериям которым отвечает группа для решения поставленных задач в нашем исследовании. Распределение пациентов по патологии предстательной железы Источник geum.ru |
