Гистология простаты после операции

События моей жизни

Немного истории. 11 июля, после 3-х месячного обследования меня положили в стационар 1-ого хирургического отделения Оренбургского областного клинического онкологического диспансера (ООКОД). 20 июля мне сделали удаление рака простаты хирургическим путем. 30 июля я был выписан из ООКОД с таким документом:

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ № 12c -5141

Больной Яковлев Ю,Н, 1949 г.р., проживающий по адресу: хххххххххххххххххххх, находился на стационарном лечении в 1-ом хирургическом отделении ООКОД с 11.07.12 г. по 1.08.12г.

Из анамнеза : при обследовании на профосмотре заподозрен Са простаты. PSA – 40 нг/мл. Направлен в ООКОД,

В ООКОД: PR – предстательная железа увеличена в два раза, в левой доле очаг уплотнения, контур четкий. УЗИ+ТРУЗИ – V-35 см куб, в периферических зонах гипоэхогенные очаги. Данных за диссеминацию нет.

Биопсия простаты – аденокарцинома предстательной железы (3+4=7б).

Р-исследование грудной клетки – без патологии.

МРТ – мтс в лимфоузлах нет.

20.07.12 г. – Радикальная простатэктомия.

Гистология: аденокарцинома предстательной железы (4+4=8 баллов), по линии резекции, в лимфоузлах и семенных пузырьках опухолевого роста не обнаружено.

Послеоперационный период гладкий. Катетер удален на 10 сутки. Мочеиспускание восстановлено.

Выписывается в удовлетворительном состоянии.

Лист нетрудоспособности не нужен.

Диагноз: Ca простаты T2cN0M0 .

Сопутствующее заболевание: Артериальная гипертония II ст. СР. СН 0.

Удаление рака простаты. Последствия

Сам я ничего в медицине не понимаю, поэтому комментировать этот документ не могу. Однако лечащий врач меня заверил, что у меня все хорошо и показания ПСА должны равняться нулю. Мне назначили сдачу этого анализа по месту жительства и в первых числах сентября явиться в ООКОД для дальнейших консультаций. Анализ, который мне выдали был равен: PSA=2,7 нг/мл. Меня этот анализ обрадовал ( у здоровых людей он находится в пределах 2,7-4,5 нг/мл).

Врачам не нравится мой анализ ПСА

Но мой лечащий доктор Исмаков Р.М. моего оптимизма не разделял. «Результат анализа должен очень близко равняться нулю, потому что вам был удален рак предстательной железы», заявил он и назначил мне УЗИ по месту операции. Перед этим он вручную ощупал внутренний шов и обнаружил небольшое уплотнение. На мой вопрос: «Можно ли мне купаться в холодной воде?», — он ответил утвердительно, добавив, что мне противопоказана жара, в том числе баня. Мне сразу был выписан 6-ти месячный ежедневный прием 150 мг №28 БИКАЛУТАМИДА. Через три месяца снова явиться на прием с новым анализом РСА,

Муки получения рецепта в районной больнице

Не буду описывать, как мне выписывали рецепт на ежемесячное получение этого лекарства в нашей центральной аптеке. Просто я давно уже не был в больнице вообще и меня многие процедуры неприятно удивили: очень много народа, везде толчея, очереди. А тут еще в больнице затеяли ремонт и регистратуру перевели в малюсенькое помещение, попасть в которое можно только по узкому коридору длиной метра 3. Там постоянно давка, тяжелый спертый воздух, отсутствие возможности присесть на стул, а мне тяжело было стоять после того, как мне вырезали рак предстательной железы. Как бы то ни было, три месяца пролетели очень быстро. Кстати проведенный сеанс УЗИ опасения моего лечащего врача не подтвердил – на внутреннем шве никаких уплотнений не обнаружено. Принимая это гормональное лекарство в первые дни я остро чувствовал его последствия: наступала сонливость; стали кратковременно болеть некоторые мышцы спины, бедер, локтей. Но, после 4-5 дней все нормализовалось. Старался принимать ежедневно в одно и то же время: в 11 часов дня (за 2 часа до обеда). Впрочем, конкретных рекомендаций мне никто не давал.

Через 5 месяцев после удаления рака простаты ПСА=0,1 нг/мл

В конце ноября я сдал кровь на PSA. 15 декабря данные из лаборатории привезли в нашу больницу. Его значение было 0,1 нг/мл. 21 декабря я поехал в ООКОД, где мне сказали, что у меня все хорошо и прием БИКАЛУТАМИДА отменили. Меня это очень обрадовало. Следующий визит в ООКОД мне назначен на вторую половину марта 2013 года. Моча после 5 месяцев, как удалили рак предстательной железы стала держаться намного лучше, и мне прокладки стало хватать на 2-ое суток. Мочусь, как и раньше, 4-5 раз в сутки. В общем я и сам своим состоянием доволен. Проблема осталась только одна – 10-12 кг. лишнего веса. Сейчас я вешу 108-112 кг, при росте 175 см. У меня есть своя щадящая методика сгонки лишнего веса по 1,5-2 кг. в неделю. Так, что я надеюсь к следующему визиту в ООКОД весить в пределах 96-98 кг.

Источник starlotildar.ru

Материал, полученный при трансуретральной резекции

В тех случаях, когда трансуретральная резекция предстательной железы выполняется без клинического подозрения на карциному, злокачественные опухоли обнаруживают примерно в 8-10% препаратов.

Большинство опухолей, обнаруживаемых при трансуретральной резекции, происходит из переходной зоны, однако они могут прорастать в нее и из периферической зоны.

Различить это при микроскопическом исследовании практически невозможно.

Так как выяснение источника роста опухоли в предстательной железе важно для планирования лечения, при случайном обнаружении опухоли в материале при трансуретральной резекции в дальнейшем следует выполнить полифокальную биопсию из периферической зоны. Для стадирования опухоли морфолог должен указать объем, приходящийся на опухолевую ткань и оценить степень дифференцировки по Глисону.

Иногда материал, получаемый при трансуретральной резекции является большим по объему, вследствие чего не весь подвергается гистологическому исследованию. В этом случае, если трансуретральная биопсия была проведена у молодого мужчины, должен исследоваться весь объем материала.

При отборе материала, полученного у пожилых лиц, выборка объема должна быть репрезентативной. Обязательному исследованию должны подвергаться кусочки ткани, макроскопически имеющие опухолевый вид. Биоптаты опухоли плотные, имеют цвет от бело-серого до желто-оранжевого, опухоли контрастируют с прилежащей доброкачественной паренхимой, обычно рыжевато-коричневой и губчатой.

Материал, полученный при радикальной простатэктомии

Имеется прямая зависимость правильности стадирования патологического процесса от полноты забора матриала для гистологического исследования органа, удаленного при радикальной простатэктомии. Только полное, стандартизированное гистологическое исследование может определить наличие или отсутствие положительного хирургического края и дать достоверные данные для опеределния стадии патологического процесса и правильного прогноза течения заболевания.

Наиболее тщательно разработанный в клинике Мейо метод гистологического забора материала при радикальной простатэктомии подразумевает получение серии срезов, перпендикулярных уретре, через каждые 5 мм. Особенно тщательно исследуются проксимальный и дистальный края резекции (рис. 2.20-1).

Рис. 2.20-1. Последовательность срезов в препарате предстательной железы, полученном при радикальной простатэктомии. A. После отсечения верхушки и основания делают поперечные параллельные срезы (см. текст). B. Так как верхушка предстательной железы имеет коническую форму, ее можно разделить на квадранты.

Мы предпочитаем препарировать нефиксированную ткань предстательной железы, так как это позволяет в случае необходимости провести цитологическое исследование, обеспечить правильную фиксацию материала забуференным 10% раствором формалина и придерживаться естественых анатомических ориентиров, которые после фиксации могут изменить свое месторасположение.

Исследование начинается с описания линейных размеров и массы удаленного органа.

Прежде всего на исследование забираются срезанные перпендикулярно мочеиспускательному каналу края шейки мочевого пузыря и верхушки на расстоянии 5 мм. Края резекции рассекаются радиально от уретры, получая секстантные конусовидные блоки толщиной 4-5 мм.

Отсекают выходящие из предстательной железы культи сосудисто-нервных пучков.

Этот материал в полном объеме должен быть исследован гистологически.

Из серии параллельных срезов отбираются срезы на уровне верхушки, на уровне отхождения сосудисто-нервных пучков и в области основания предстательной железы. При обнаружении макроскопических изменений в исследование берутся дополнительные срезы. Каждый поперечный срез разделяют на 4 квадранта; в более крупных железах из каждого поперечного среза образуется 8 блоков.

Для маркировки блоков мы применяем термины, содержащие следующие сведения:

• номер плоскости среза от верхушки;
• правая или левая половина;
• передний или задний квадрант.

В случае больших размеров блоков и рассечения плоскостного среза на 8 частей применяются термины: медиально и латерально.

Например: 2-я плоскость на уровне сосудисто-нервных пучков, правая сторона передний медиальный квадрант.

При гистологическом описании препаратов, чрезвычайно полезным является использование карты препаратов карциномы предстательной железы для образцов, полученных при радикальной простатэктомии разработанной в клинике Мейо (рис. 2.21).

Рис. 2.21. Карты препаратов карциномы предстательной железы, используемые в клинике Мейо для образцов, полученных при радикальной простатэктомии. A. Частичный забор материала. B. Полный забор материала с изготовлением срезов из всей ткани железы. 1 — apex, верхушка; 2 — base, основание; 3 — mid. средняя часть; 4 — inferior, нижняя часть; 5 — superior, верхний участок; 6 — семенные пузырьки; 7 — аденокарцинома; 8 — инвазия капсулы; 9 — распространение опухоли за пределы предстательной железы; 10 — точные границы резекции (нет ни в одном препарате) средний объем опухоли.

Главной целью исследования препаратов радикальной простатэктомии является установление патологической стадии по системе TNM. А при опухолях, происходящих из секреторного эпителия, — оценка степени дифференцировки по Глисону.

Для хирурга и морфолога макроскопическая оценка удаленной предстательной железы для идентификации карциномы часто затруднительна, а порой и невозможна. Материал для гистологического исследования берется в соответствии со стандартом исследования, а не только из макроскопически измененных участков.

Любая опухоль, обнаруживаемая в этих срезах, считается положительной хирургической границей. Объем предстательной железы определяет большое число блоков, которое понадобится для репрезентативного суждения об объеме патологического процесса.

Максимальное сокращение, которое мы допускаем, — это изготовление срезов, перпендикулярных мочеиспускательному каналу, на уровне верхушки, на уровне отхождения сосудисто-нервных пучков и среза в области основания. Площадь таких срезов может быть большой и не помещаться в блок.

В этом случае материал будет разделен на правую и левую половину, среднюю и заднюю части, а в случае необходимости — на медиальный и латеральные блоки. Ориентиром для медиальных блоков являемся наличие фрагмента стенки мочеиспускательного канала, а для либеральных блоков — наличие капсулы в срезе.

Минимальное количество блоков, требующихся для представления всей предстательной железы и нижней части семенных пузырьков, — 26 блоков ткани. Меньшее число блоков наносит ущерб чувствительности обнаружения положительных хирургических границ шли экстрапростатического распространения.

Определение гистогенеза опухоли

Гистологическая степень (индекс Глисона)

Исследование индекса Глисона выполняется в случаях, если опухоль происходит из секреторных клеток. Оценка по Глисону препарата радикальной простатэктомии является одним из самых убедительных прогностических параметров прогрессирования после хсирургической операции.

Оценка по Глисону материалов пункционной биопсии также сильно скоррелирована с прогнозом течения опухолевого процесса. Точная оценка степени по Глисону часто требует примещения дополнительных иммуногистохимических методов с целью проведения дифференциальной диагностики.

Экстрапростатическое распространение

Существует 3 критерия экстрапростатического распространения, основанных на локализации и компонентах, образующих внеорганный очаг опухоли, — карцинома в жировой ткани; карцинома в периневральных пространствах сосудисто-нервных пучков; карцинома в передней группе мышц.

Предстательная железа не имеет настоящей капсулы, хотя на заднебоковой стороне имеется слой, более волокнистый, чем мышечный, который условно обозначается морфологами как капсула предстательной железы.

У верхушки и в передней части железы проследить границу предстательной железы и окружающих структур невозможно. Обнаружение опухолевой ткани в крае резекции, как в верхушечном, так и в области шейки мочевого пузыря, трактуется как положительный хирургический край.

Прорастание опухоли за пределы предстательной железы диагностируют по распространению опухоли за наружный мышечный слой предстательной железы, обнаружению клеток опухоли в жировой клетчатке. Однако следует учитывать, что опухоль, распространяясь за пределы предстательной железы, часто вызывает десмопластическую стромальную реакцию, вследствие чего не всегда удается обнаружить опухоль в экстрапростатической жировой ткани.

Существуют объективные данные, указывающие на то, что экстрапростатическая инвазия и состояние хирургического края являются существенными независимыми прогностическими факторами. Тем не менее точность морфологических данных определяется тщательностью исследования анатомии фибромускулярной оболочки. Особую важность представляет четкое различие между позитивным хирургическим краем в сочетании с экстрапростатической инвазией или без нее, поскольку это имеет разное прогностическое и лечебное значение.

Объем прорастания опухоли за пределелы предстательной железы может быть описан следующими терминами, имеющими прогностическое значение для клиницистов:

• фокальное, когда лишь несколько желез опухоли обнаруживается вне предстательной железы;
• диффузное, или многоочаговое, т.е. все, что больше фокального.

Прорастание в семенные пузырьки

Под прорастанием опухоли в семенные пузырьки понимается прорастание карциномы в мышечный слой семенных пузырьков.

М. Ohori, Р.Т. Scardino, S.L. Lapin, С. Seale-Hawkins, J. Link, T.M. Wheeler (1993) описали 3 механизма прорастания карциномы предстательной железы в семенные пузырьки:

1) за счет распространения вверх, в комплекс семявыводяших протоков;

2) за счет распространения через основание предстательной железы или посредством прорастания в семенные пузырьки из перипростатической жировой ткани или жировой ткани у семенных пузырьков;

3) в виде изолированного метастаза опухоли без непрерывной связи с очагом первичной карциномы предстательной железы.

Клетки опухоли в отличие от эпителия семенных пузырьков не содержат липофусцина. Обнаружение очагов прорастания опухоли в семенные пузырьки значительно ухудшают прогноз и требует изменения стадирования опухоли по системе TNM.

Рост по лимфатическим сосудам

Метастазы в лимфатические узлы

Прорастание опухоли в хирургический край

Обнаружение опухолевых клеток в хирургическом крае показывает, что опухоль не полностью иссечена во время хирургической операции и является важным прогностическим параметром. Чаще всего положительный хирургический край обнаруживается в верхушке и в месте выхода сосудисто-нервного пучка из предстательной железы.

При обнаружении положительного хирургического края железы стадия классифицируется как рТ2Х и рТ2+, поскольку нельзя исключать экстрапростатическую инвазию опухоли в области положительного хирургического края. Обнаружение опухолевых клеток в шейке мочевого пузыря не следует рассматривать как заболевание рТ4.

Жировая ткань обычно прилежит к латеральной, заднелатеральной и задней поверхностям предстательной железы. В предстательной железе жировая ткань отсутствует, т.е. обнаружение опухолевых клеток в жировой ткани указывает на экстрапростатическое распространение опухоли.

Распространение карциномы в переднюю группу мышц встречается очень редко и отмечается при опухолях переходной зоны. При наличии четких признаков распространения карциномы за пределы достоверных границ предстательной железы в скелетные мышцы, а также за пределы округлой прослойки, разделяющей фибромышечную строму и скелетные мышцы, допустимо заключение о внеорганном распространении опухоли.

Периневральный рост опухоли

Сосудисто-нервные пучки — путь наименьшего сопротивления распространению карциномы за пределы предстательной железы. Эти пучки сконцентрированы в заднелатеральных узлах предстательной железы. Опухоль может и не контактировать с жировой тканью, однако наличие опухоли в периневральных пространствах сосудистонервных пучков указывает на внеорганное распространение опухоли. О наличии злокачественной опухоли в сосудисто-нервных пучках следует говорить только тогда, когда малигнизированные ацинусы обнаруживаются за пределами достоверных контуров.

Периневральное распространение карциномы предстательной железы наблюдается в 75-84% случаев. Обнаружение очагов периневрального роста опухоли в пункционных биоптатах косвенно говорит о более высокой вероятности прорастания опухоли за пределы предстательной железы по сосудисто-нервному пучку и предполагает, что это может привести к более высокой распространенности и прогрессированию заболевания после лучевой терапии и радикальной простатэктомии.

Поскольку при пункционной биопсии обнаружение роста опухоли по периневральным пространствам имеет диагностическую значимость, то этот признак следует включать в протокол исследования пункционной биопсии.

Объем опухоли

Объем опухоли используется как дополнительный критерий для определения стадии процесса. Для характеристики объема опухоли, ограниченного пределами предстательной железы, выделяют три основных степени: V1 — объем опухоли менее 1 см3; V2a — объем опухоли от 1 до 5 см3; V2b — объем опухоли более 5 см3.

Объем опухоли можно измерить с применением компьютерных планиметрических методов. В практике применяется более простой метод с использованием планиметрической сетки. Общий объем опухоли является важным прогностическим параметром и коррелирует с другими патологическими характеристиками.

Однако мы не обнаружили прямой корреляционной связи между объемом опухоли и уровнем PSA в крови. Уровень простатического специфического антигена обусловлен не столько количеством клеток секретирующих PSA, сколько сохранением этой функции в процессе дедифференцировки опухоли, а также состоянием микроциркуляторного русла.

Косвенно о размерах опухоли можно судить исходя из результатов пункционной биопсии, основываясь на числе биоптатов с опухолью, процента от общего объема, занимаемого опухолью среди общего объема биоптатов, а также от объема поражения опухолью каждого биоптата. Учет этих признаков позволяет судить об объеме опухоли, т.е. оценивать, одну долю или больше охватывает опухоль, а также оценивать объем распространения опухали в доле, что позволяет классифицировать опухоль по системе TNM.

Морфологические изменения. Пре- и псевдонеопластические изменения

Пролиферативные изменения железистого эпителия

Для описания атипичных изменений в периферической зоне используют термин простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN), в центральной зоне — атипическая аденоматозная гиперплазия.

Все виды атипической гиперплазии предстательной железы — факультативный предрак и должны рассматриваться как возможные предшественники аденокарциномы.

Источник medbe.ru

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Аляев Ю.Г., Варшавский В.А., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Еникеев М.Э., Королев Дмитрий Олегович, Фокин И.В.

Рак предстательной железы (РПЖ) считается сегодня одной из самых серьезных медицинских проблем среди мужского населения. В настоящее время РПЖ занимает 2-е место среди онкологических заболеваний по смертности у мужчин. Гистологическая градация является важным прогностическим фактором в лечении РПЖ. Оценка аденокарциномы предстательной железы по шкале Глисона служит самым надежным прогностическим фактором клинического поведения опухоли и ее ответа на лечение. Выбор оптимального лечения больных РПЖ намного усложнился в связи с тем, что разные методы имеют равные онкологические результаты, но различаются по своим осложнениям. С прогностической точки зрения существует значительный интерес, насколько гистологические результаты биопсии предстательной железы ( индекс Глисона ) соответствуют таковым после радикальной простатэктомии . В настоящей статье мы приводим сравнительный анализ гистологических данных до и после радикальной простатэктомии у больных с низким дооперационным онкологическим риском.

Comparative analysis of the histologic data before and after radical prostatectomy patients with low pre-operative cancer risk

Prostate cancer (PC) is the most frequent cancer among men in the world. At current PC takes 2nd place in men mortality among all oncological diseases. Histological grading is an important part of the diagnostic evaluation. The most commonly used grading system is the one described by Gleason. The choice of optimal PC treatment becomes complicated due to the fact that different methods have the same oncological results but differ in their complications. From a prognostic point of view, it is of cons >Gleason score is in predicting the final score of the radical prostatectomy specimen. This paper describes comparative analysis of the histologic data before and after radical prostatectomy patients with low pre-operative cancer risk.

Текст научной работы на тему «Сравнительный анализ гистологических данных до и после радикальной простатэктомии у больных с низким дооперационным онкологическим риском»

Сравнительный анализ гистологических данных до и после радикальной простатэктомии у больных с низким дооперационным онкологическим риском

Ю.Г. Аляев, В.А. Варшавский, Л.М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, М.Э. Еникеев, Д.О. Королев, И.В. Фокин

Научно-исследовательский институт уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России;

Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2

Контакты: Дмитрий Олегович Королев demix84@inbox.ru

Рак предстательной железы (РПЖ) считается сегодня одной из самых серьезных медицинских проблем среди мужского населения. В настоящее время РПЖ занимает 2-е место среди онкологических заболеваний по смертности у мужчин. Гистологическая градация является важным прогностическим фактором в лечении РПЖ. Оценка аденокарциномы предстательной железы по шкале Глисона служит самым надежным прогностическим фактором клинического поведения опухоли и ее ответа на лечение. Выбор оптимального лечения больных РПЖ намного усложнился в связи с тем, что разные методы имеют равные онкологические результаты, но различаются по своим осложнениям. С прогностической точки зрения существует значительный интерес, насколько гистологические результаты биопсии предстательной железы (сумма баллов по шкале Глисона) соответствуют таковым после радикальной простатэктомии. В настоящей статье мы приводим сравнительный анализ гистологических данных до и после радикальной простатэктомии у больных с низким дооперационным онкологическим риском.

Ключевые слова:рак предстательной железы, радикальная простатэктомия, оценка по шкале Глисона, биопсия предстательной железы, низкий онкологический риск, простатспецифический антиген, локализованный рак предстательной железы, промеж-ностная простатэктомия

Сompaгative analysis of the histologic data before and after radical prostatectomy patients

with low pre-operative cancer risk

Yu.G. Alyaev, V.A. Varshavskiy, L.M. Rapoport, D.G. Tsarichenko, М.E. Enikeev, DM. Korolev, I. V. Fokin

Research Institute of Uronephrology and Human Reproductive Health, I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia; Build. 2, 8 Trubetskaya St., Моscow, 119991, Russia

Prostate cancer (PC) is the most frequent cancer among men in the world. At current PC takes 2nd place in men mortality among all oncological diseases. Histological grading is an important part of the diagnostic evaluation. The most commonly used grading system is the one described by Gleason. The choice of optimal PC treatment becomes complicated due to the fact that different methods have the same onco-s logical results but differ in their complications. From a prognostic point of view, it is of considerable interest to know how accurate the needle -a biopsy Gleason score is in predicting the final score of the radical prostatectomy specimen. This paper describes comparative analysis E of the histologic data before and after radical prostatectomy patients with low pre-operative cancer risk. n

g Key words: prostate cancer, radical prostatectomy, Gleason score, prostate biopsy, low cancer risk, prostate specific antigen, localized prostate cancer, perineal prostatectomy

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных злокачественных заболеваний у мужчин. Ежегодно в мире регистрируют более 550 тыс. новых случаев РПЖ. Именно с этим связан тот факт, что диагностике и лечению данной патологии в последнее время уделяется все больше внимания как за рубежом, так и в России. Наиболее высокие показатели заболеваемости РПЖ отмечены в США,

Канаде и ряде стран Европы, где он выходит на 1-е место в структуре онкологической патологии. В России заболеваемость РПЖ в последнее время также неуклонно возрастает [1, 2]. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России РПЖ в 2004 г. составлял 6,9 %, а в 2009 г. — уже 10,7 %. В стране в 2000 г. на учете у онкологов состояли 37 442 больных РПЖ, в 2010 г. — 107 942 пациента. Прирост за последние 10 лет соста-

вил 155 %. Несмотря на улучшение методов диагностики РПЖ и внедрение в ряде клиник мониторинга уровня простатспецифического антигена (ПСА), заболеваемость запущенными формами РПЖ в России остается высокой. Если распределить по стадиям больных РПЖ, выявленных в 2010 г., то на долю локализованного РПЖ (1—11 стадии) придется 44,8 %, местно-рас-пространенного (III стадия) — 34,9 %, метастатического (IV стадия) — 18,5 %. Пятилетняя выживаемость для местных и региональных стадий составляет 100 %, для РПЖ с отдаленными метастазами — только 34 % [3, 4]. К основным методам диагностики РПЖ относятся пальцевое ректальное исследование, определение уровня ПСА и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Окончательный диагноз устанавливается при обнаружении аденокарциномы в биопсийном и/или послеоперационном материале предстательной железы (ПЖ). Патоморфологические исследования также позволяют стадировать опухоль и определить ее распространенность. При этом установлена тенденция к росту выявляемости высокодиф-ференцированного локализованного РПЖ у пациентов низкого онкологического риска, что связано с ПСА-скринингом и большим количеством биопсий (в том числе повторных) [5, 6]. Подобные обстоятельства позволяют предположить, что большинство этих пациентов можно не оперировать, а активно наблюдать. Речь идет о больных с местно локализованным РПЖ, уровнем ПСА крови i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• уровень ПСА крови > 10 нг/мл;

• степень дифференцировки опухолевых клеток > 6 по шкале Глисона.

Возраст пациентов составил 52—71 год (средний — 63,7 ± 2,8 года). Объем ПЖ по данным ТРУЗИ составил 40—82 см3 (средний — 62,5 ± 1,8 см3). Все операции выполнены под эндотрахеальным наркозом. Предпочтение отдавали позадилонному (п = 43) и промежност-ному (п = 7) доступам. Все больные оперированы двумя опытными хирургами, выполняющими в течение года не менее 30 РПЭ.

При позадилонном доступе пациент находился в положении Тренделенбурга (угол наклона стола 20°, с приподнятым тазовым концом). Осуществлялся продольный срединный разрез от лобкового симфиза до пупка. После перевязки и пересечения дорсального венозного комплекса пересекали уретру на границе с ПЖ. Далее проводили стандартную ретроградную мобилизацию и удаление ПЖ и семенных пузырьков с обязательным захватыванием в препарат переднего листка фасции Денонвилье. Анастомоз формировали 6 нитями монокрил 3/0. Длительность операции составляла от 85 до 190 мин (средняя — 116 мин).

При промежностной простатэктомии мы использовали подсфинктерный доступ Белта. При этом в максимально литотомическом положении (промежность находится параллельно поверхности пола с валиком под крестцом, ноги подвешивают на специальных «держалках») и-образным кожным разрезом промежности кнутри от седалищных бугров проникали через подкожную часть наружного анального сфинктера под его поверхностную и глубокую части к собственной фасции прямой кишки. Продолжая выделение вдоль этой фасции, обнажали сухожильный центр промежности и пучки прямокишечно-уретральной мышцы. После пересечения сухожильного центра происходило

обнажение стенки прямой кишки. Далее выделяли дорсальную и латеральную поверхности ПЖ кзади до семенных пузырьков, после чего выделяли и пересекали уретру вблизи верхушки железы. Затем отделяли переднюю поверхность ПЖ от шейки пузыря до его слизистой оболочки. После этого пересекали семявы-носящие протоки и удаляли ПЖ с семенными пузырьками. Далее узловыми швами монокрил 3/0 формировали пузырно-уретральный анастомоз. Длительность операции составляла от 95 до 175 мин (средняя — 135 мин).

Промежностный доступ выбирали при небольшом (до 50 см3) объеме железы и достаточном (не менее 85 мм) расстоянии между седалищными буграми. Серьезных интраоперационных осложнений при обоих видах операций не отмечено. Уретральный катетер удаляли на 9-10-е сутки после подтверждения состоятельности пузырно-уретрального анастомоза путем ретроградной цистографии. Гистологический пункционный и РПЭ-материал исследовали в одной и той же лаборатории под непосредственным руководством одного из самых квалифицированных патоморфологов России.

Во всех наблюдениях в РПЭ-материале были выявлены опухолевые клетки. Что касается различий в степенях дифференцировки, то мы установили любопытные и заставляющие задуматься факты. У 31 (62 %) из 50 пациентов результаты гистологического исследования пункционного материала и материала РПЭ не совпали. Клетки материала РПЭ оказались в 11 (22 %) наблюдениях более дифференцированными, а в 20 (40 %) — менее дифференцированными. Среди этих 20 больных у 5 (10 % от общего числа пациентов) степень дифференцировки отличалась на 2 балла по шкале Глисона, а у 2 (4 %) пациентов — на 3 и 4 балла. То есть в 2 наблюдениях при степени дифференцировки клеток по результатам пункционной биопсии ПЖ 5 баллов по шкале Глисона в материале РПЭ степень диф-ференцировки клеток составила 8 и 9 баллов.

Приводим 2 клинических наблюдения.

Клиническое наблюдение 1

Больной С., 68 лет, в течение 2 лет наблюдался у уролога по месту жительства по поводу аденомы предстательной железы. В мае 2015 г. при плановом обследовании в поликлинике по месту жительства выявлено повышение уровня ПСА до 7,32 нг/мл, по поводу чего выполнена биопсия ПЖ — при иммуногистохимическом исследовании выявлена высокодифференцированная аде-нокарцинома ПЖ 4 (2 + 2) балла по шкале Глисона. Поражено до 10 % биоптатов (рис. 1). Пациент обратился в нашу клинику. Стеклопрепараты пересмотрены, степень дифференцировки подтверждена.

При пальцевом ректальном исследовании: ПЖ с четкими ровными контурами, не увеличена, плотной конси-

стенции, безболезненная, междолевая бороздка сглажена, слизистая оболочка прямой кишки смещаема, парапроста-тическая клетчатка не инфильтрирована. При ТРУЗИ: ПЖ с четкими ровными контурами, неоднородной эхо-структуры за счет единичных гиперэхогенных включений без акустической дорожки в парауретральной зоне. Объем железы 65 см3. Семенные пузырьки не расширены, структурно однородные. При цветовом допплеровском картировании: кровоток в ПЖ распределен равномерно и симметрично, очагов патологической васкуляризации не выявлено.

19.08.2015выполнена позадилонная РПЭ. Уретральный катетер удален на 10-е сутки после операции. Гистологическое заключение после РПЭ: картина низко-/умеренно дифференцированной аденокарциномы ПЖ 7 (4 + 3) баллов по шкале Глисона (рис. 2).

Клиническое наблюдение 2

Больной Г., 65лет, в 2014 г. при плановом обследовании в поликлинике по месту жительства выявлено повы-

Рис. 1. Больной С., 68лет. Микрофотография биопсийного материала (высокодифференцированная аденокарцинома ПЖ 4 (2 + 2) балла по шкале Глисона)

Рис. 2. Больной С., 68лет. Микрофотография гистологического материала после РПЭ (низко-/умеренно дифференцированная аденокарцинома ПЖ 7(4 + 3) баллов по шкале Глисона)

шение уровня ПСА до 8 нг/мл, по поводу чего выполнена биопсия ПЖ — данных за РПЖ не получено. В феврале 2015 г. ввиду неудовлетворительного мочеиспускания выполнена трансуретральная резекция (ТУР) железы. В гистологическом материале выявлены очаги аденокар-циномы ПЖ4 (2 + 2) балла по шкале Глисона. Через 3мес после операции отмечено повышение уровня ПСА до 10 нг/мл. В онкодиспансере по месту жительства проводилась максимальная андрогенная блокада (флутамид, зола-декс), на фоне чего уровень ПСА снизился до 5,5 нг/мл. Пациент обратился к нам в клинику. Стеклопрепараты были пересмотрены, установлена умеренно дифференцированная аденокарцинома ПЖ 6 (3 + 3) баллов по шкале Глисона (рис. 3).

При пальцевом ректальном исследовании: ПЖ с четкими ровными контурами, не увеличена, плотной консистенции, правая доля уплотнена, безболезненна, междолевая бороздка сглажена, слизистая оболочка прямой кишки смещаема, парапростатическая клетчатка не инфильтрирована. При ТРУЗИ: ПЖ с четкими ровными контурами, неоднородной эхоструктуры. Парауретраль-но лоцируются гиперэхогенные влючения без акустической дорожки. Отмечается ТУР-дефект конической формы шириной до 0,9 см. Объем железы 8,5 см3. Семенные пузырьки не расширены, структурно однородны. При цветовом допплеровском картировании: кровоток в ПЖ распределен равномерно и симметрично, очагов патологической васкуляризации не выявлено. Магнитно-резонансная томография органов малого таза: ПЖ деформирована, контуры неровные, четкие. Размеры: высота до 26 мм, переднезадний размер до 21 мм, ширина 30 мм. На Т2-изображениях в периферической зоне, преимущественно справа, определяется гипоинтенсивное образование с неровными, нечеткими контурами, неоднородной структуры, размером 11 х 18 мм, с признаками инвазии в капсулу. При остеосцинтиграфии данных за метастазы в кости скелета нет.

20.08.2015 выполнена позадилонная РПЭ с расширенной тазовой лимфаденэктомией. Во время операции выявлен выраженный склеротический процесс в области апекса ПЖ и шейки мочевого пузыря. Уретральный катетер удален на 10-е сутки после операции. Гистологическое заключение после РПЭ: низкодифференцированная аденокарцинома ПЖ(8 (4 + 4) баллов по шкале Глисона) с поражением обеих долей (рТ2с), очагами периневраль-ного роста с прорастанием в капсулу (R1), поражением семенных пузырьков. В лимфатических узлах опухолевого роста не выявлено. Хирургический край со стороны уретры и мочевого пузыря без признаков опухолевого роста (рис. 4).

Однозначного ответа на вопрос о причинах столь значимых несоответствий нет. Возможно, речь идет

Рис. 3. Больной Г., 65лет. Микрофотография биопсийного материала (умеренно дифференцированная аденокарцинома ПЖ 6 (3 + 3) баллов по шкале Глисона)

Рис. 4. Больной Г., 65лет. Микрофотография гистологического материала после РПЭ (низкодифференцированная аденокарцинома ПЖ 8 (4 + 4) баллов по шкале Глисона)

о характерном для опухолей ПЖ клеточном полиморфизме, возможно — ту или иную роль следует отвести субъективному (человеческому) фактору. Может, есть и иные объяснения. Тем не менее бесспорным является то, что большая степень расхождения биопсийного и РПЭ-материала, причем, как правило, в сторону худшего прогноза, не позволяет безапелляционно отказывать в хирургическом лечении больным с предполагаемой низкой степенью онкологического риска. Ну а в случае выбора активного наблюдения необходим тщательный мониторинг (контроль времени удвоения ПСА, повторные, в том числе и сату-рационные, биопсии), чтобы при необходимости начинать лечение на заранее выявленных этапах про-грессирования рака.

1. Quinn M., Babb P. Patterns and trends in prostate cancer incidence, survival, prevalence and mortality. Part I: international comparisons. BJU Int 2002;90(2):162-73.

2. Ries L.A.G., Kosary C.L., Hankey B.F. et al. SEER Cancer Statistics Review 19731995. Bethesda, MD: National Cancer Institute, 1998.

3. Чиссов В.И., Русаков И.Г. Заболеваемость раком предстательной железы

в Российской Федерации. Экспериментальная и клиническая урология 2011; (2-3):6-7. [Chissov V.I., Rusakov I.G. Prostate cancer rate in the Russian Federation. Eksperimental naya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2011;(2-3):6-7. (In Russ.)].

4. Parkin D.M., Pisani P., Ferlay J. Estimates of worldwide incidence of eighteen major cancers in 1985. Int J Cancer 1993;54(4):594-606.

5. Catalona W.J., Richie J.P., Ahmann F.R. et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of multicenter clinical

trial of 6630 men. J Urol 1994;151(5): 1283-90.

6. Billis A., Guimaraes M.S., Freitas L.L. et al. The impact of the 2005 International Society of Urological Pathology consensus conference on standard Gleason grading of prostatic carcinoma in needle biopsies. J Urol 2008;180 (2):548-52.

7. Bill-Axelson A., Holmberg L., Filen F. et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in localized prostate cancer:

the Scandinavian prostate cancer group -4 randomized trial. J Natl Cancer Inst 2008;100(16):1144-54.

8. Tewari A., Johnson C.C., Divine G. et al. Long-term survival probability in men with clinically localized prostate cancer: a case-control, propensity modeling study stratified

by race, age, treatment and comorbidities. J Urol 2004;171(4):1513-9.

9. Djavan B., Kadesky K., Klopukh B. et al. Gleason scores from prostate biopsies obtained with 18-gauge biopsy needles poorly predict Gleason scores of radical prostatectomy specimens. Eur Urol 1998;33(3):261-70.

10. Gleason D. Classification of prostate carcinomas. Cancer Chemother Rep 1966;50(3):125-28.

11. Baillar J., Mellinger G., Gleason D. Survival rates of patients with prostatic cancer, tumor stage and differentiation. Cancer Chemother Rep 1966;50:129-36.

Источник cyberleninka.ru