Оценить степень развития ракового процесса можно несколькими способами. Для этого используется классификация рака простаты, которая имеет различные вариации. Выявить состояние пациента можно, используя данные о распространенности новообразования, шкалу по системе Глиссона, клиническую картину и другие способы.
Строение клеток
Самым простым способом разделения степени развития новообразования является оценка клеточного строения. В ходе анализа выявляется агрессивность опухоли, ее рост и развитие. Врачи определили, что у больного может обнаружиться:
- аденомовидная карцинома;
- переходно-клеточный рак;
- плоскоклеточная опухоль.
Выявить изменения можно, изучив строение клеток тканей, взятых в ходе биопсии.
Оценка распространенности ракового процесса
Система ТНМ классифицирует злокачественные новообразования в зависимости от стадии их развития. На ее критерии ориентируются все онкологи при описании распространенности опухолей. Разработкой деления занимались американские ученые, специалисты-онкологи.
Классификация по системе ТНМ — разработка американских ученых
Т категория
Раковый процесс может распространяться в соответствии с четырьмя категориями. Исследователи определили их как Т1, Т2, Т3 и Т4. Каждая из них имеет по несколько подвидов.
При возникновении Т1 стадии новообразование нельзя нащупать при исследовании железы с помощью ректальной пальпации. Изменения не выявляются при ультразвуковой диагностике.
- Случайно диагностированный рак будет относиться к категории Т1а. К его выявлению приводит резекция аденомы через уретру и гистологическое исследование. Пораженные клетки составляют 5% от всего объема тканей.
- Стадия Т1b выявляется аналогичным способом. Но поражение наблюдается в более, чем 5% тканей.
- Степень Т1с выявляется в ходе биопсии тканей, когда у пациента повышен уровень простатспецифического антигена в крови.
При возникновении категории Т2 опухоль прощупывается ректально и определяется на мониторе ультразвукового аппарата. Но не наблюдается разрастания новообразования. Подвиды данной стадии определяются в зависимости от степени распространения патологического процесса:
- 1/2 или менее половины одной из долей – Т2а;
- более 1/2 доли – Т2b;
- поражение обеих долей – Т2с.
При распространении новообразования за пределы железы и поражении семенных пузырьков ставится Т3 стадия. Если наблюдается только разрастание, то определяется степень Т3а. В случае поражения семенных пузырьков обнаруживается Т3b.
Строение семенного пузырька
Стадия Т4 не имеет подвидов. Она характеризуется прорастанием опухоли в ближайшие ткани, сфинктер уретры, прямую кишку, тазовые стенки, мочевой пузырь.
N категория
В зависимости от степени поражения регионарных и лимфатических узлов может быть поставлена оценка:
- NX – невозможность оценки состояние лимфоузлов;
- N0 – отсутствие раковых клеток в узлах;
- N1 – наличие новообразования в одном или нескольких узлах.
М категория
По делению в соответствии с М категорией можно определить присутствие метастазов в тканях и органах, располагающихся вдали от предстательной железы.
В стадии MX невозможно сделать вывод о наличии метастазов из-за нехватки данных. При М0 метастазы отсутствуют.
М1 характеризуется распространением раковых клеток далее регионарных лимфоузлов. В случае постановки стадии:
- М1а – распространение опухоли наблюдается за пределами таза;
- М1b – происходит поражение костей;
- М1с – наблюдается проникновение метастазов в легкие, головной мозг, печень.
Степень дифференцирования по Глисону
Для определения прогноза заболевания, подтверждения плана лечения и оценки результатов врачи используют шкалу Глисона при раке простаты. Классификация по степени дифференцировки необходима для выявления схожести клеток простаты с нормальными.
Деление произведено канадским патоморфологом Глисоном. Степени оцениваются по количеству баллов. При наибольших значениях определяется менее дифференцированная и более агрессивная опухоль, рост которой не прекращается.
Степени злокачественности по шкале Глисона
Шкала Глисона выделяет четыре вида раковых новообразований в предстательной железе.
- Высокодифференцированный вид с отсутствием различий между раковыми и нормальными клетками наделяется одним баллом.
- Умеренно дифференцированные опухоли оцениваются от 2 до 4 баллов.
- Низко- и недифференцированные образования с явно отличимыми раковыми клетками составляют 5 баллов по Глисону.
Определить тип раковой опухоли по данной классификации можно только после тщательного выявления всех симптомов заболевания и комплексной диагностики. На основании различных типов классификации можно сделать прогноз лечения и развития заболевания. Терапия подбирается с учетом особенностей и признаков каждого из типов.
Стадии по системе Джюит-Уайтмор
Система, названная по именам создателей, делит раковые новообразования в предстательной железе на несколько видов. Те имеют разновидности, наиболее точно отражающие характер течения заболевания.
Степень А
Ранней стадией рака предстательной железы является А. Она характеризуется расположением раковых клеток непосредственно в пораженном органе. Симптоматика заболевания у больного полностью отсутствует.
Расположение раковых клеток внутри простаты
Если клетки имеют хорошую дифференциальную способность, то выявляется их умеренное изменение (степень А1). В случае умеренной или плохой дифференциации наблюдается стадия А2, характеризующаяся поражением простаты в нескольких местах.
Степень В
Локализация опухоли по-прежнему отмечается внутри пораженной предстательной железы. Врач может обнаружить изменения при пальпации в ходе ректального пальцевого исследования или по анализу, определяющему уровень простатспецифического антигена в крови.
- Если опухоль невозможно нащупать, а она располагается в простате, ставится стадия В0. Изменения выявляются только в ходе анализа ПСА.
- Стадия В1 характеризуется одним узлом опухоли в одной из долей предстательной железы.
- При возникновении степени В2 можно наблюдать экстенсивность роста опухоли. Новообразование поражает полностью одну или обе доли простаты.
Степень С
В случае выхода опухоли за пределы предстательной железы диагностируется С стадия. Раковые клетки распространяются на близлежащие ткани и органы. Наблюдается поражение семенных пузырьков.
Распространение рака предстательной железы
Если опухоль просто переходит границы предстательной железы, то определяется стадия С1. Когда за счет злокачественного новообразования перекрываются просветы мочевого пузыря или уретрального канала, то ставится степень С2.
Степень D
С развитием раковой опухоли происходят значительные изменения в организме. Опухоль начинает метастазировать. Поражение происходит через лимфатическую систему. Сначала метастазы проникают в регионарные узлы, а затем обнаруживаются в:
При постановке стадии D0 метастазы выявляются в ходе клинических исследований, проведенных лабораторным способом. У пациентов подтверждается высокий уровень простатспецифического антигена в крови.
Стадия D1 характеризуется поражением регионарных лимфатических узлов. Если захватываются их отдаленные участки, а также повреждаются другие органы и ткани, то определяется D2 степень.
Самой тяжелой является стадия D3. В ходе нее метастазы проявляются и не исчезают даже после лечения заболевания. В этом случае практически в 100% случаев наступает летальный исход.
При совокупности различных классификаций врачи могут значительно облегчить постановку диагноза. Данные обозначения используются по всему миру, поэтому передавать данные о заболевании, стадии рака, прогнозе и лечении можно без особого труда.
Источник prostatit.guru
В «эпилоге» диагностики только морфологическое заключение расставляет все точки над "и".
Морфологически рак предстательной железы в большинстве случаев представлен типичной аденокарциномой. По классификации ВОЗ, наряду с доброкачественными папиллярными аденомами, существуют и предвестники ракового поражения, такие, как простатическая интраэпителиальная неоплазия.
Типы ракового поражения охватывают классическую аденокарциному с ее различными вариантами: уротелиальные, плоскоклеточные, базально-клеточные раки, мелкоклеточные виды рака с нейроэндокринными типами и низко/дифференцированные раки. Среди обычных аденокарцином преобладают высоко- и умеренно дифференцированные, железистообразующие формы, фиброзно-форменные и солидные трабекулярные виды. Наряду с ними существуют дуктальные и интрадуктальные виды или подобные им папиллярные типы. По крайней мере, около 95% опухолей соответствуют обычным железистым типам (рис. 64, 65).
Рис. 64. Морфологическая картина рака простаты
Помимо типичной морфологической картины аденокарциномы, рак предстательной железы имеет многочисленные варианты редких типов злокачественного новообразования. Микроскопически выявляют темные и светлые опухолевые клетки, которые образуют мелкоацинарные, крупноацинарные, солидные, криброзные либо трабекулярные структуры. Их разнообразие сопровождается многочисленными фигурами митозов.
Рис. 65. Морфологическая картина низкодифференцированного рака предстательной железы
В течение длительного времени предлагались различные оценки степени злокачественности. Морфологическая градация рака предстательной железы, отражающая степень его злокачественности и клиническое поведение, впервые была предложена D. F. Gleason (1966) и официально признана в 1974 г. Различия в степени анаплазии отличаются простотой и доступностью, позволяя объективно прогнозировать течение заболевания. Для оценки степени нарушения гистологической структуры опухоли необходим обычный микроскоп с малым и средним увеличением.
Раковые клетки могут иметь различную степень анаплазии, и они обозначаются либо как основные (первичные — primary), имеющие первостепенное значение, либо раковые изменения занимают меньшую площадь, в соответствии с чем рассматриваются как второстепенные (secondary).
Суммирование степеней «основных» и «второстепенных» опухолевых поражений в итоге дает сумму Глисона, которая колеблется в диапазоне от 2 (1+1) до 10 (5+5). Подсчет шкалы Глисона при наличии в препарате однообразных и однотипных изменений суммируется простым удвоением показателя степени их дифференцировки. На основании оценки шкалы Глисона оценивается допустимая корреляция с признаками распространения и радикальности удаления аденокарциномы предстательной железы.
Рис. 66. Гистологические критерии градации по Глисону
Рис. 67. Морфологические особенности степени злокачественности по Глисону: а — Глисон 2; б — Глисон 3; в — Глисон 4; г — Глисон 5
В прогностическом плане гистологическая оценка дифференцировки опухолевых биоптатов по шкале Глисона, оцениваемая по 5-балльной системе оказалась наиболее информативной (рис.66). Один балл означает наиболее высокую степень дифференциации, а 5 — низкую (рис. 67). В связи с исключительно высокой прогностической значимостью шкалы Глисона представляем ее более подробную морфологическую характеристику (табл. 7).
Таблица 7. Гистологические критерии градации по Глисону и их определение (по В. Helpap I. Sinicina, 2002, с модификацией)
Глисон-градация ориентирует исключительно на различные типы роста рака простаты, причем потеря гистологических образцов архитектуры и недостаточная окончательная дифференциация подчеркивают возрастание злокачественности процесса. Поскольку в предстательных опухолях обычно обнаруживаются различные типы роста, система градации позволяет различать первичные (преобладающие) и вторичные (последующие) образцы. Из пяти первичных и пяти вторичных основных образцов выстраивается самая низкая точка нарушений и высокая градация злокачественности.
Трудности составления Глисон-градации возникают, если в полученном материале при биопсии в столбике имеется только один или два очага клеток. В этих случаях патологоанатомическое исследование должно дать заключение, что полученного материала явно недостаточно для оценки градации по Глисону.
Существует прямая зависимость между шкалой Глисона и способностью опухоли к инвазии и метастазированию, прогнозом и выживаемостью пациентов. Индекс Глисона является одним из важнейших прогностических факторов (Л. М. Романенко и соавт., 2002).
Дополнительные трудности возникают при обнаружении различных гистологических структур, особенно в области пограничной злокачественности. Чтобы этого избежать, необходимо четко различать преобладающие и вторичные образцы. Наиболее пригодными оказываются препараты удаленных опухолей предстательной железы. В 30—40% случаев операционный препарат изменяет уровень оценки по шкале Глисона в сравнении с биоптатом. По данным литературы, при сравнениях биопсированных и удаленных препаратов в 27,6% уменьшалась градация и в 15,5% — повышалась (B.Helpan, I.Sinicina, 2002). Только в 42,4% имелось полное соответствие. Пренебрежение в дифференциации ±1 дает в 89,3% случаях грубое несоответствие между биопсированными и операционными препаратами.
Гистологически чаще выявляется мелкоацинарная аденокарцинома и, поскольку при биопсии она обнаруживается на ранних стадиях, то считается прогностически наиболее благоприятной и чаще выявляется у пациентов со «спящими» формами.
Классификация
Классификация рака предстательной железы подвергалась основательным пересмотрам, в реконструкцию которой на протяжении 30 лет вносились многочисленные исправления и уточнения. В настоящее время она окончательно сформирована, основывается на использовании современных диагностических модальностей: пальцевого ректального исследования, трансректальной ультрсонографии, биопсии и определения в сыворотке крови простатспецифического антигена. Достоверность исследований, полученная на основании результатов применяемых методов, может быть подтверждена только гистологической верификацией диагноза.
Классификация Т-стадийности представлена в табл. 8.
Таблица 8. Стадии рака предстательной железы
Схематическое изображение стадий рака предстательной железы применительно к приведенной классификации представлено на рис. 68.
Рис. 68. Стадии рака предстательной железы
Кроме анатомической классификации, в оценку степени злокачественности входит и градация, которая обозначается литерой G.
Данная система дает ясное представление о том, что увеличение степени градации сопровождается уменьшением продолжительности жизни пациентов. Хотя в окончательном варианте этой классификации имеются отдельные недочеты и излишняя, на наш взгляд, детализация, достоверная стадия может быть установлена только после радикальной простатэктомии, которая, как показывают наши исследования, не позволяет судить о прогрессии заболевания. В клинических условиях мы считаем возможным пользоваться упрощенным вариантом классификации.
Различают следующие виды рака простаты, которые дают ясное представление об особенностях их распространения (рис. 69):
- локальный — ограничен пределами капсулы простаты;
- локально-инвазивный — прорастает в шейку мочевого пузыря и/или семенные пузырьки;
- диссеминированный — наличие метастазов в лимфоузлах и отдаленных органах;
- инцидентальный — обнаруживаемый в удаленных тканях аденомы, полученных трансуретрально или открытой операцией;
- гормонально-рефрактерный рак — устойчивый к гормонотерапии.
В процессе лечения рак предстательном железы может реагировать необычно, и для характеристики таких состояний E.D.Crawford (2002) с учетом клинической динамики предложил субклассификацию D-стадий (D-диссеминированной) (табл. 9).
Таблица 9. Субклассификация распространенных D-стадий рака предстательной железы (по E.D. Crawford, 2002)
Такая классификация позволяет более точно оценивать клиническое течение и результаты лечения диссеминированного рака простаты.
Большим разнообразием отличается морфологическая палитра рака предстательной железы, у истоков создания которой были F. К. Mostofi et al. (1980) nB.Helpap et al. (1985) (табл. 10).
Рис. 69. Разновидности рака предстательной железы
Как явствует изданной классификации, преобладают два вида:
1. Типичные формы рака простаты (аденокарциномы) с железистыми, фиброзно-форменными и солидно-трабекулярными очагами. Эти виды опухоли могут иметь униформенное или плюриформенное строение, причем важно различать железистые, фиброзно-форменные и криброзно-солидные, а также недифференцированные структуры.
2. Необычные и редкие формы рака простаты. Речь идет, прежде всего, об уротелиальных формах рака и раке из плоского эпителия, муцинозных, папиллярно-протоковых, аденоидно-кистозных, базально-клеточных раках. К этой же группе относятся и виды рака со смешанной железистой и эндокринной дифференциацией.
У 95 % пациентов рак предстательной железы соответствует обычному типу аденокарциномы, при котором у 47—49% имеется униформенное и в 51 — 53% — плюриформенное строение (B.Helpap, 1998). У последних структурно определяется низкая степень дифференциации, имеющая прогностическое значение для выбора адекватной терапии. Типы гистологической классификации важны для оценки степени злокачественности (градации) и ее регрессии после проводимой терапии, поскольку только группа ПСА-позитивного рака предстательной железы отвечает на проводимую гормонотерапию. Далее идут гистологические образцы с гистологической градацией злокачественности.
Для принятия адекватного лечения особое значение имеет распространенность рака предстательной железы, в связи с чем целесообразно выделять соответствующие категории.
Инцидентальный рак, встречаясь в 10—26% случаев, зависит от возраста пациента, обширности трансуретральной резекции и качества патологоанатомической обработки взятых проб.
Существуют редкие, необычные по течению формы рака предстательной железы. Их несколько:
1. Клинически манифестный периферический, или «капсулярный», рак, диагностируемый ректальной пальпацией, либо выявляемый путем аспирации, стандартной биопсии, трансуретральной резекции (ТУР), простатэктомии, или подтверждаемый на вскрытии.
2. Инцидентальный рак — клинически не проявляющийся, обнаруживаемый гистологически морфологом, который исследует удаленную аденому предстательной железы либо трансуретрально резецированные ткани. В большинстве случаев имеет место центрально-локализованный рак (рак переходной зоны).
3. Оккультный рак, обнаруживаемый вследствие проявившихся метастазов. Первичная опухоль осталась клинически не распознанной.
4. Латентный рак при жизни у пациента клиническими методами не доказан. Верифицируется впервые только на вскрытии.
Латентный рак простаты встречается с увеличивающейся частотой после 40 лет и обнаруживается у 50% пациентов старше 70 лет. Обычно в возрасте от 50 до 60 лет гистологически преобладают высокодифференцированные опухоли с низкой градацией. С возрастом наблюдается повышение степени злокачественности. Встречаются и чрезвычайно редкие виды рака простаты. Н.Р. Schmit et al. (2002) описывают поздний рецидив кистозно-аденоидного рака простаты, возникший через 7 лет и 3 месяца у 44-летнего пациента после радикальной простатэктомии и адъювантной рентгентерапии. Была вновь выполнена повторная радикальная простатэктомия с резекцией лонной кости, симфизом и мембранозной уретрой. Больной еще наблюдается в клинике спустя 9 лет и 5 месяцев. Гистологические особенности этого уникального вида рака простаты представлены на рис. 70.
Рис. 70. Кистозно-аденоидный рак предстательной железы (Н. R Schmit et al., 2002)
Отдельную разновидность необычных опухолей представляют первичный переходно-клеточный рак предстательной железы, который, по данным Б.В.Бухаркина и К.В.Сорокина (2002), встречается в 1—5% среди всех видов этого органа. Отличается исключительно агрессивным ростом, быстрым метастазированием. «Неуправляемость» этого вида опухоли состоит в полном отсутствии какой-либо реакции на гормональную терапию, а уровни ПСА остаются нормальными.
Аденокарцинома весьма редко проявляется гигантским ростом, обычно характерным для сарком. Одно из необычных наблюдений представляет определенный клинический интерес. У 70-летнего мужчины, поступившего в стационар с жалобами на наличие крови в моче и дизурические расстройства, ректальное пальцевое исследование выявило неоднородную плотность. Ультразвуковое надлонное сканирование дало картину опухоли области шейки мочевого пузыря (рис. 71).
Рис. 71. Надлонное УЗ-сканирование. Гигантская опухоль предстательной железы
Компьютерная томография показала наличие огромной опухоли (до 14 см) предстательной железы, прорастающей в мочевой пузырь. ПСА — 10 нг/мл (рис. 72). Выполненная трансректальная биопсия дала основание определить наличие аденокарциномы предстательной железы (рис. 73). Иммуногистохимически выявлено окрашивание простатического специфического антигена (ПСА) (рис. 74).
Рис. 72. Компьютерная томография. Гигантская опухоль предстательной железы
Рис. 73. Аденокарцинома. Столбик ткани, полученной при биопсии предстательной железы
Рис. 74. Иммуногистохимия. Окрашивание ПСА
Больному выполнена кастрация и проведена максимальная андрогенная блокада (золадекс + касодекс) на протяжении двух месяцев. За этот период опухоль предстательной железы оказалась настолько редуцированной, что не обнаруживалась ни ультрасонографией, ни компьютерной томографией (рис. 75).
Рис 75. Компьютерная томография того же больного через 2 месяца после лечения золадексом и касодексом. Опухоль редуцирована
Данное наблюдение гигантской несаркоматозной опухоли предстательной железы доказывает великолепные лечебные возможности гормональной терапии.
Источник medbe.ru
Для правильного лечения рака простаты очень важно установить стадию развития и протекания болезни. Степень рака простаты зависит от размера опухоли и распространения раковых клеток в другие органы (наличия метастазов), а также от агрессивности (злокачественности) опухоли. Для постановки и описания диагноза урологи используют международную систему определения степени рака простаты — TNM (она описывает размер опухоли простаты и распространение раковых клеток на другие органы), в комбинации с суммой / шкалой Глисона (она описывает степень агрессивности рака простаты) и уровнем ПСА в крови (он описывает присутствие в крови онкомаркера рака простаты — белка ПСА).
Стадии развития рака простата — система TNM
Международная система описания стадии развития и распространения рака простаты TNM описывает следующие факторы (эти буквы и цифры можно найти в диагнозе, поставленном урологом и записанном в Консультационном заключении, например: T2 N0 M0):
Категория T — размеры основной (самой обширной) опухоли.
Категория N — распространился ли рак на близлежащие (тазовые) лимфатические узлы.
Категория M — отсутствие или присутствие метастазов (распростанились ли раковые клетки на другие органы).
| Стадия | Описание |
|---|---|
| TX | недостаточно данных для оценки первичной опухоли |
| T0 | первичная опухоль не определяется |
| T | размер основной опухоли |
| T1 | опухоль не обнаружена ни с помощью пальцевого ректального обследования простаты, ни с помощью УЗИ простаты |
| T1a | опухоль случайно обнаружена во время операции аденомы простаты, и раковые клетки составляют менее 5% проанализированной ткани простаты (во время операции аденомы простаты врачи берут части удалённой ткани на дополнительный лабораторный анализ) |
| T1b | опухоль случайно обнаружена во время операции аденомы простаты и cоставляет более 5% проанализированной ткани простаты |
| T1c | опухоль обнаружена во время биопсии простаты, сделанной в связи с высоким уровнем ПСА в крови |
| T2 | опухоль ограничена предстательной железой |
| T2a | опухоль поразила меньше половины одной из двух долей простаты (простата состоит из двух долей — левой и правой; в данном случае, раковые клетки найдены только в одной доле) |
| T2b | опухоль поразила более половины одной доли, но не обе доли простаты |
| T2c | опухоль поразила обе доли простаты |
| T3 | опухоль начала распространяться за пределы предстательной железы |
| T3a | опухоль начала распространяться за пределы простаты, но не распространилась на семенные пузырьки (они расположены по бокам простаты и отвечают за семяизвержение) |
| T3b | опухоль распространилась на семенные пузырьки |
| T4 |
Таким образом, диагноз Т2 N0 MО обозначает, что опухоль ограничена предстательной железой, и что метастазов в других органах нет. А диагноз T3b N0 M0 значит, что опухоль распространилась на семенные пузырьки, но метастазов в лимфатических узлах и других органах нет.
Шкала / сумма Глисона (Gleason score)
Шкала / сумма Глисона используется для описания злокачественности опухоли, обнаруженной при биопсии простаты. Чем выше сумма по шкале Глисона, тем более агрессивна / злокачественна опухолевая ткань.
Шкала Глисона основана на степени отличия раковых клеток, найденных в ткани простаты, от нормальных клеток простаты. Если раковые клетки выглядят как обычные клетки простаты, то опухоль получает 1 балл. Если раковые клетки максимально отличаются от нормальных, то опухоль получает максимальное количество баллов — 5. Чаще всего в диагнозах встречаются оценки в 3 балла и выше.
Сумма Глисона включает оценки (баллы), данные по шкале Глисона (от 1 до 5 баллов) двум самым большим или злокачественным опухолям, найденным в тканях простаты (обычно рак простаты поражает несколько областей простаты). Например, сумма Глисона, равная 7 баллам, обозначает, что две самые большие или злокачественные опухоли получили 3 и 4 балла соответственно (3+4=7):
— Опухоли с суммой Глисона, равной 6 баллам и менее, часто называют менее злокачественными (low-grade Gleason score).
— Опухоли с суммой Глисона 7 баллов называют средне-злокачественными (intermediate Gleason score).
— Опухоли с суммой Глисона от 8 до 10 баллов (10 баллов — это максимальная сумма) называют сильно-злокачественными (high-grade Gleason score).
Стадии рака простаты
Для правильного лечения рака простаты, очень важно установить стадию развития и протекания болезни. Стадию рака простаты определяют на основе комбинации диагноза по системе TNM, суммы Глисона и анализа уровня ПСА в крови. Стадии рака простаты дают римскую цифру от I (начальная стадия развития рака простаты) до IV (продвинутая стадия развития и распространения рака простаты). Например, если диагноз по системе TNM – T1 N0 M0, сумма Глисона равна 6 и менее, а уровень ПСА равен 10 нг/мл и менее, то доктор может поставить диагноз: «степень I рака простаты»:. Но учитывая, что диагностика рака простаты — вещь очень сложная, поставить точный диагноз может только врач-уролог.
Была ли эта информация для вас полезной?
(3 500 оценок, среднее: 4,00 из 5)
Источник rakaprostaty.net
