Дизурия после тур простаты

СОДЕРЖАНИЕ
0
146 просмотров
03 июня 2019

Осложнения после операции по удалению аденомы простаты

Многие годы безуспешно боретесь с ПРОСТАТИТОМ и ПОТЕНЦИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить простатит принимая каждый день.

Аденома предстательной железы — это распространенное «мужское» заболевание, как правило, требующее лечение хирургическим путем. Операция заключается в удалении одного или нескольких уплотнений (узлов), образующихся в предстательной железе. Это возрастное заболевание, чаще всего, диагностируемое у мужчин в возрасте 55 лет и старше.

Для улучшения потенции наши читатели успешно используют M-16. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Основная цель оперативного вмешательства — восстановление нормального процесса мочеиспускания, репродуктивной функции, а также иммунной системы пациента.

В настоящее время практикуется несколько видов хирургического вмешательства, применяемых для удаления доброкачественной опухоли:

  1. Инцизия — увеличение просвета с помощью вертикального разреза предстательной железы.
  2. Трансуретральная резекция (ТУР) — введение через уретру эндокринного оборудования, увеличивающего просвет за счет удаления небольшого количества клеточной ткани железы.
  3. Открытая аденомэктомия — радикальная операция, подразумевающая удаление всей предстательной железы.

Возможные последствия операции по устранению аденомы доброкачественная опухоль, происходящая из железистого (не всегда — аденомы щитовидной железы исходят из фолликулярного эпителия) эпителия предстательной железы орган, состоящий из секреторных клеток, вырабатывающих специфические вещества различной химической природы

Выбор конкретного способа лечения аденомы простаты зависит от общего состояния пациента, стадии развития заболевания и т.д. При этом, как и любое хирургическое вмешательство, операция по удалению доброкачественной опухоли, несмотря на явную эффективность, влечет за собой определенные последствия.

Наиболее распространенными из них являются:

  1. Внутренне кровотечение. Это один из наиболее часто встречающихся побочных эффектов. Однако лечение процесс, целью которого является облегчение, снятие или устранение симптомов и проявлений того или иного заболевания или травмы, патологического состояния или иного нарушения жизнедеятельности, последствий такого рода не занимает много времени и осуществляется с помощью переливания крови.
  2. Интоксикация организма (в частности, водная интоксикация) — развивается в случаях попадания в кровь излишней жидкости в момент осуществления надрезов железы.
  3. Задержки мочеиспускания, сопровождаемые воспалительным процессом — это также часто встречающееся осложнение, развивающее как следствие наличия или развития патологий строения мочевого пузыря и мочеточников, половых расстройств, закупорки уретры и т.д.
  4. Воспалительный процесс — подобное осложнение может наблюдаться практически после любой хирургической операции и является следствием непосредственного вмешательства в работу внутренних органов (установка катетера, частичное удаление тканей и др.). Для лечения воспаления применяются антибиотики, которые должны сочетаться с другими лекарственными средствами. В противном случае, появляется высокий риск развития других осложнений и различных хронических заболеваний органов малого таза.
  5. Развитие различных отклонений процесса мочеиспускания: болевых ощущений, недержания, императивных позывов.
  6. Ретроградная эякуляция, приводящая к попаданию спермы в полость мочевого пузыря и к накоплению ее вместе с остаточной мочой (может быть как полной, так и частичной). Это осложнение требует специального курса лечения. В противном случае, есть вероятность развития бесплодия.
  7. Снижение «мужской силы» (потеря эрекции) — при отсутствие должного лечения процесс, целью которого является облегчение, снятие или устранение симптомов и проявлений того или иного заболевания или травмы, патологического состояния или иного нарушения жизнедеятельности, данное осложнение способно привести к импотенции.
  8. Слишком долгое и болезненное восстановление (осложнения процесса восстановления тканей предстательной железы орган, состоящий из секреторных клеток, вырабатывающих специфические вещества различной химической природы после дипломатический представитель высшего ранга своего государства в иностранном государстве (в нескольких государствах по совместительству) и в международной организации; официальный представитель нанесения нескольких порезов) — данное осложнение развивается при постоянном попадании мочи на внутренние раны, приводящее к воспалению и замедляющее процесс регенерации.
Удаление аденомы доброкачественная опухоль, происходящая из железистого (не всегда — аденомы щитовидной железы исходят из фолликулярного эпителия) эпителия : методы оперирования, период реабилитации
  • Аденома простаты: причины, симптомы, диагностика, лечение
  • Простаплант форте: состав, действие и способ применения
  • Медикаментозное лечение процесс, целью которого является облегчение, снятие или устранение симптомов и проявлений того или иного заболевания или травмы, патологического состояния или иного нарушения жизнедеятельности, аденомы простаты: список лекарств
  • Профилактика аденомы доброкачественная опухоль, происходящая из железистого (не всегда — аденомы щитовидной железы исходят из фолликулярного эпителия) эпителия простаты
  • Несмотря на возможность появления достаточно большого числа осложнений, хирургическое вмешательство при развитии аденомы простаты, зачастую, является единственным возможным способом лечения. При этом все осложнения поддаются лечению, а проведенная операция существенно снижает риск усугубления состояния и развития тяжелых последствий. В тотальном удалении предстательной железы при аденоме, как правило, нет необходимости. Она является показателем при наличии злокачественного новообразования. Выбор другого способа хирургического вмешательства зависит от ряда показателей, таких как:

    • объем предстательной железы (если он превышает 80 мл, операцию делают методом ТУР, в других случаях делают инцизию);
    • необходимость установки в мочевой пузырь послеоперационного катетера (в случае, если катетер необходим, проводят ТУР).

    Сексуальные отношения после любого вида операции возможны, однако необходимо выдержать паузу 4-6 недель (для полного восстановления организма). Лечебный эффект от хирургического вмешательства длится более 15 лет и практически полностью исключает рецидив заболевания.

    Послеоперационный период

    Реабилитационный период после лечения аденомы предстательной железы хирургическим путем длится не долго. Первую его часть пациент человек или другое живое существо, получающий(-её) медицинскую помощь, подвергающийся медицинскому наблюдению и/или лечению по поводу какого-либо заболевания, патологического состояния или иного продолжает находиться в дневном стационаре больницы под наблюдением специалистов. После снятия катетера пациента выписывают. Далее необходимо продолжать принимать антибактериальные препараты и пить больше жидкости, «вымывая» остатки крови из мочевого пузыря. Не рекомендуется поднимать тяжести, долго находиться «на ногах», а также переутомляться.

    Для снижения риска развития послеоперационных осложнений необходимо соблюдать специальную диету, исключающую жирную и острую пищу, а также алкогольные напитки.

    Будьте аккуратны и строго соблюдайте все врачебные предписания, так как в ряде случаев послеоперационные осложнения проявляются не сразу, а через 4-6 дней и позднее.

    Любой развивающийся воспалительный процесс достаточно легко «заглушается» антибиотиками, однако прописывать те или иные лекарственные препараты может исключительно специалист.

    Если спустя неделю вы продолжаете испытывать сильный дискомфорт, острую боль и любые проблемы с мочеиспусканием, обязательно обратитесь к врачу. Как правило, это является показателем к полному медицинскому обследованию и, в отдельных случаях, к повторной операции.

    Аденома простаты — доброкачественное новообразование, вызванное гиперплазией тканей предстательной железы. Консервативное лечение обычно не приносит результатов, а симптомы продолжают нарастать. На этом фоне врачи назначают радикальный метод лечения — удаление опухоли предстательной железы. Выбор метода удаления аденомы доброкачественная опухоль, происходящая из железистого (не всегда — аденомы щитовидной железы исходят из фолликулярного эпителия) эпителия простаты зависит от возраста пациента, клинического и жизненного анамнеза, наличия сопутствующих инфекционных заболеваний простаты и органов малого таза.

    Для предупреждения осложнений в постоперационный период пациентам необходимо точно соблюдать все рекомендации врача. После хирургического вмешательства следует реабилитационный период, который отличается по продолжительности в зависимости от типа оперативного лечения.

    Основные виды операций действие или их совокупность для достижения какой-либо цели при аденоме доброкачественная опухоль, происходящая из железистого (не всегда — аденомы щитовидной железы исходят из фолликулярного эпителия) эпителия простаты

    Выделяют три основных хирургических метода, которые лежат в основе радикального лечения аденомы предстательной железы:

    • Трансуретральная резекция (в аббревиатуре ТУР). Оперативное вмешательство подразумевает введение оптического прибора к опухоли через уретральный канал. Вмешательство проводится под общей анестезии. Далее опухоль иссекают и выскабливают, остатки же обильно вымывают физрастворами. Основными достоинствами считается отсутствие рубцов, быстрый восстановительный период и сохранение качества эректильной функции. Среди недостатков выделяют риски внутренних кровотечений, образование кровяных сгустков по ходу катетера Фолея.
    • Аденомэктомия. Тип вмешательства относится к полостной операции. Хирургический доступ осуществляется посредством поперечного разреза внизу живота или промежности. После манипуляций сохраняется функциональность железистых структур простаты. Основным плюсом считается хорошая визуализация, что позволяет достоверно оценить степень поражения соседних органов. Недостатков операции несколько больше: длительное восстановление, риск инфицирования и развитие отдаленных постоперационных осложнений.
    • Лазерная резекция. Щадящий метод удаления аденомы простаты, осуществляющийся под местной или эпидуральной анестезией. Под воздействием лазерной иглы выжигают опухоль, а кровеносные сосуды запаиваются. После операции снижены риски осложнений, быстрое восстановление. Основным недостатком считается высокая стоимость операции.

    Золотой серединой в удалении аденомы простаты является проведения трансуретральной резекции.

    Возможные осложнения

    После каждого типа хирургического вмешательства чаще возникают ранние постоперационные осложнения. Лишь у 1-2% у мужчин диагностируют отдаленные последствия операции. Основными осложнениями считаются:

    1. Затруднение опорожнения мочевого пузыря. В первые дни пациенты ощущают болезненность при мочеиспускании, которая проходит самостоятельно, спустя 3-5 дней после операции.
    2. Недержание мочи. Происходит при ослабленном мышечном тонусе.
    3. Дискомфорт при мочеиспускании. Если состояние не устраняется через несколько дней после операции, то может иметь место техническая ошибка хирурга.
    4. Ретроградная эякуляция. Семяизвержение происходит не наружу, а в мочевой пузырь. Патология устраняется повторной операцией.

    Операция по удалению аденомы простаты может ухудшить эректильную функцию. В этом случае назначаются ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (варденафил, тадалафил и др.), тратить время и средства на лечение процесс, целью которого является облегчение, снятие или устранение симптомов и проявлений того или иного заболевания или травмы, патологического состояния или иного нарушения жизнедеятельности, различными БАДами не стоит. Прогностические критерии полностью зависят от тяжести патологической опухоли в предстательной железе, возраста пациента, урологического анамнеза.

    Реабилитационный период

    Основная задача программы реабилитации, вне зависимости от типа выбранного хирургического метода, направлена на предупреждение ранних и поздних осложнений. Продолжительность восстановления зависит от длительности подготовки к вмешательству, от выбранного типа операции. При полостных операциях восстановление всегда длительное, сложное. Лапароскопические методы подразумевают намного меньший период реабилитации. Выделяют 3 основных периода.

    Ранний постоперационный период

    После любого типа операции, включая ТУР, проводят процедуру катетеризации (установление катетера Фолея в мочевой пузырь). Мера необходима для создания компрессии и дезинфицирующей обработки мочевого пузыря, а также для выведения мочи. При полостной операции действие или их совокупность для достижения какой-либо цели дополнительно устанавливают дренажную трубку.

    Внутривенно вводят препараты для нормализации работы сердца, легких. Может быть использованы аппарат ИВЛ и ингаляции. После дипломатический представитель высшего ранга своего государства в иностранном государстве (в нескольких государствах по совместительству) и в международной организации; официальный представитель операции пациенты испытывают сильный дискомфорт в нижней части живота. Остро ощущается дренажная система, позывы к мочеиспусканию, любое движение вызывает боль, поэтому первые 2 дня после операции назначают обезболивающие препараты.

    Спустя 2-3 часа после вмешательства допускается питье. В первые сутки разрешено выпить 1,5 л воды. В последующие 3-4 дня объем питья доводят до 2 л (при отсутствии почечной недостаточности). Если первые сутки прошли для пациента легко, то на 2 день можно кушать, разрешено вставать. В зависимости от общего состояния пациента длительность первого этапа восстановления продолжается от 2 до 10 суток.

    Восстановление на госпитальной стадии

    В лучшем случае после операции катетер извлекается на 2-3 день и пациент переводится в общую палату. По особым показаниям (пожилой возраст, отягощенный клинический анамнез) пациенты могут быть катетеризированы до 7 дней и находиться в палате интенсивной терапии до стабилизации состояния.

    Пациентам человек или другое живое существо, получающий(-её) медицинскую помощь, подвергающийся медицинскому наблюдению и/или лечению по поводу какого-либо заболевания, патологического состояния или иного назначаются антибиотики и уросептические препараты для санирования мочи и мочевыводящих путей. Ежедневно сдают анализы мочи, через сутки анализ крови. Важно определить степень восстановления организма. В норме считается появление кровяных сгустков в моче, что характеризует нормальное заживление ранки. Обычно кровь в моче прекращается на 5-7 дней нахождения пациента в больнице. В среднем, выписка из урологического отделения стационара происходит на 14 день.

    Поздний реабилитационный период

    Пациенты выписываются из лечебного учреждения с рекомендациями врача. Основными указаниями специалиста является правильное поведение в следующих аспектах привычной жизни:

    • Физические усилия. Недопустимо поднимать тяжести, бегать, заниматься спортом. Достаточно ходьбы с ускорением по парку, лесу, улице.
    • Сексуальная жизнь. Секс остается под запретом на протяжении 4-8 недель. Возбуждение может привести к внутреннему кровотечению и повысить риск инфицирования раны (важно при операции методом ТУР, полостной резекции).
    • Рацион и диета. Важно употреблять как можно больше клетчатки для облегчения стула, выведения шлаков и токсинов и организма. Нарушения стула могут спровоцировать расхождение швов после полной аденомэктомии или после ТУР.
    • Гигиенические процедуры. Недопустимо посещение бани, сауны, горячей ванны. Оптимальный вариант — ежедневное посещение теплого душа.

    Любое восстановление подразумевает ведение здорового образа жизни. Так, следует ограничить курение или снизить количество выкуриваемых в сутки сигарет. Запрещен алкоголь.

    После дипломатический представитель высшего ранга своего государства в иностранном государстве (в нескольких государствах по совместительству) и в международной организации; официальный представитель операции пациенту выдают больничный лист. Мужчина должен восстанавливаться дома, сильно не напрягаясь физически. На протяжении всего восстановительного периода важно проводить адекватные физические нагрузки (лучше лечебную гимнастику). Спустя месяц после лечения можно посещать бассейн, исключая открытые водоемы.

    Резюме

    Операция действие или их совокупность для достижения какой-либо цели по удалению аденомы простаты, выполненная любым методом, является серьезным хирургическим вмешательством. Несоблюдение врачебных рекомендаций врача может привести к серьезным последствиям: кровотечения, вторичные инфекции, расхождение швов, необходимость повторного вмешательства. В тяжелых случаях возможно значительное снижение эректильной функции.

    Источник prostata.bezpotencii.ru

    Как лечить осложнения при реабилитации после ТУР аденомы простаты

    ТУР (трансуретральная резекция) аденомы простаты – малоинвазивная операция, в ходе которой происходит удаление разросшейся железистой ткани в районе простатической части уретры. Данный вид хирургического вмешательства относится к эндоскопическим. Доступ к аденоме осуществляется через мочеиспускательный канал мужчины, что провоцирует ряд негативных последствий со стороны мочеполовой системы. Восстановление после ТУР включает реабилитационные мероприятия, направленные на предотвращение и устранение осложнений.

    С какими осложнениями связана реабилитация

    Реабилитация после резекции аденомы длится в среднем 2–3 недели. Чем меньше сопутствующих болезней, тем быстрее завершается данный период. Раньше пациенты проводили в стационаре по 7–10 дней. Современные технологии позволяют сократить срок пребывания в больнице до 1–3 суток. Через такой же интервал времени снимается мочевой катетер. Уже на следующий день после операции рекомендовано вставать с кровати, чтобы не допустить застоя крови в районе малого таза. Хорошее кровоснабжение тканей позволит организму быстрее завершить процессы регенерации тканей.

    Физические нагрузки в послеоперационный период полностью исключаются – нельзя поднимать более 1,5 кг. Нарушение правил может спровоцировать кровотечение и дискомфортные ощущения.

    Причиной болей в ранний период восстановления иногда становится материал катетера − мягкий силиконовый переносится пациентами гораздо лучше резинового.

    Список осложнений после ТУР включает нарушение мочеиспускания, боли, инфицирование. В ряде случаев возникает эректильная дисфункция.

    Мочеиспускание

    После удаления катетера возможно подтекание мочи. Эпизоды случаются в основном во время кашля, чихания, смеха. Изредка наблюдается капельное недержание мочи или частые позывы. Данное осложнение провоцируется раздражением рецепторов, вызванным хирургическим вмешательством. Мочеиспускание нормализуется полностью через 1–2 недели. Лечить подобные симптомы обычно не нужно.

    Иногда недержание мочи носит выраженный характер. Причиной является повреждение сфинктера мочеиспускательного канала. Применение биполярных или плазменных резектоскопов исключает подобные последствия.

    Консервативное восстановление функций сфинктера возможно при помощи упражнений Кегеля. Выполнять их можно только со 2–3-й недели с согласия врача.

    Внутреннее кровотечение

    В большинстве случаев в первые дни восстановления после ТУР через катетер отходит моча с кровью – мочевой пузырь и уретра очищаются от остатков тканей, запустевают поврежденные сосуды. Кровянистые выделения могут появляться и позднее – через 2–3 недели (максимум через месяц). Связано это с заживлением раневой поверхности простаты и отхождением струпа («корочки»). Длится такое состояние недолго. Если кровотечение сильное, необходимо вызвать врача.

    Инфекционное воспаление

    В современных клиниках применяются плазменные стерилизаторы инструментов, что минимизирует вероятность инфицирования пациента. Однако заражение возможно и во время пребывания в стационаре. В 30% случаев происходит инфицирование так называемой госпитальной микрофлорой, устойчивой к большинству препаратов.

    В качестве профилактики за 5–7 дней до операции проводится терапия антибиотиками (назначаются по результатам анализа мочи). В первую неделю восстановления после ТУР курс повторяется. Если осложнение все же развилось, то проводится бактериоскопический анализ мочи и назначаются соответствующие антибиотики.

    Для снижения риска инфицирования после иссечения аденомы предстательной железы пациент должен ежедневно выпивать 2–3 литра жидкости (до 8 часов вечера). Эта мера позволяет предотвратить размножение патогенов в мочевом пузыре и уретре.

    Эректильная дисфункция

    Половую жизнь следует начинать не ранее чем через месяц после хирургического лечения простаты и только при условии, что восстановление проходит без осложнений. Эректильная функция после ТУР обычно не нарушается. Наоборот, нормализация притока артериальной крови к члену способствует укреплению потенции. При необходимости для улучшения эректильной функции назначаются ингибиторы ФДЭ-5 (Силденафил, Варденафил).

    Расширение просвета простатической части уретры может послужить причиной ретроградной эякуляции (сперма попадает в мочевой пузырь). Вреда здоровью это не наносит, однако причиняет психологический дискомфорт и становится причиной мужского бесплодия. Для борьбы с патологией применяется медикаментозное и хирургическое лечение.

    Диета после ТУР

    Восстановление в домашних условиях включает прием антибиотиков, употребление достаточного количества жидкости, соблюдение диеты и выполнение рекомендаций врача. Пациенту обычно дают с собой подробный список препаратов и назначений. В первые недели из рациона исключаются все раздражающие продукты и напитки:

    • крепкий чай (в том числе зеленый), кофе, кола, алкоголь;
    • соленые и острые блюда;
    • жирная и жареная пища;
    • специи и маринады.

    В диету должно входить достаточное количество клетчатки (крупы, овощи, фрукты). Это обеспечит своевременное опорожнение кишечника, исключит нагнетание излишнего давления в тазовой области. Для усиления антисептического эффекта и скорейшего восстановления тканей мочевыводящих путей полезны следующие напитки:

    • брусничный и клюквенный морсы;
    • отвар трав: медвежьи ушки, толокнянка, листья брусники;
    • настои на ягодах шиповника, рябины.

    Восстановление после ТУР в большинстве случаев протекает без осложнений и не требует дополнительного лечения. Многие пациенты выходят на работу уже через 1–2 недели реабилитации в домашних условиях. Через 1–2 месяца происходит полное восстановление организма. В течение этого времени необходимо придерживаться диеты и соблюдать меры предосторожности.

    Какими последствиями может грозить операции по иссечению аденомы

    Когда обнаруживается аденома в запущенной стадии, это может грозить опасностью для здоровья и жизни мужчины. В этом варианте, аденома простаты имеет единственное правильное решение, которым является лечение с применением оперативной методики. Такая хирургическая операция называется ТУР (трансуретральная резекция). Очень часто пациенты получают осложнения после ТУР аденомы простаты.

    Сложности, с которыми сталкиваются пациенты после иссечения аденомы простаты методом ТУР, их реабилитация

    После проведения оперативного вмешательства, пациенты должны наблюдаться в стационаре под пристальным контролем медицинского персонала. Длительность стационарного пребывания больного зависит от методики проведения хирургической манипуляции.

    Беседа с доктором

    Первых 24 часа после оперативной процедуры, урину из организма больного выводят с помощью катетера, который устанавливается после оперативного вмешательства. При подозрении на проникновение инфекций, специалист назначает применение антибиотиковой терапии.

    На протяжении нескольких дней после процедуры на предстательной железе в урине больного просматриваются сгустки крови. Если количество крови не большое, то это явление считается нормой и обусловлено заживляющим процессом. Для ускорения заживления, врачи рекомендуют обильный питьевой режим. Это поможет промыть ранки и мочевик, восстанавливаясь быстрее.

    Реабилитационный период по проведению иссечения аденомы в домашней обстановке отличается от того, который проходит в хирургии:

    Больной на стационаре

    • первая неделя после возвращения из больницы должна протекать в покое без резких передвижений;
    • исключается тяжелая физическая нагрузка;
    • нельзя чтобы у мужчины был запор, для этого необходимо принимать препараты слабительного действия (слабительный препарат должен порекомендовать лечащий врач);
    • в день необходимо выпивать не менее 2 литров воды;
    • в первое время мужчине запрещается водить автомобиль.

    Во время реабилитационного периода, после возвращения из больницы, пациенты должны полностью изменить привычный жизненный образ как минимум на три месяца. Во время проведения послеоперационного срока, больной находится под наблюдением профильного специалиста, далее проводятся профилактические обследования на ежегодной основе.

    Осложнения после проведения операции

    Проведенное хирургическое лечение на мужской железе, является самой эффективной методикой терапии при возникновении аденомы. Осложнения после операции дгпж (доброкачественная гиперплазия предстательной железы) у пациентов могут проявиться сразу или во время реабилитационного периода.

    РГПЖ (резекция гиперплазии предстательной железы) – имеет свои осложнения, причины которых известны. Обычно, об этом предупреждает и консультирует лечащий врач.

    Оперативное вмешательство

    1. Среди часто встречаемых осложнений, у пациентов отмечается сильное кровотечение. Данное явление может случиться как при открытой операции, так и при трансуретральной резекции. Хорошо, что такое осложнение может проявиться у трех пациентов их 100. Такие последствия происходят из-за закупорки канала мочеиспускания сгустками крови. При существенной кровопотере требуется переливание плазмы.
    2. Другим не менее опасным осложнением является водная интоксикация. Это обусловлено тем, что во время проведения оперативного метода, хирург проводит промывание мочевика специальным жидким составом. При попадании большого количества жидкости в плазму развивается интоксикация. В последние годы, такое осложнение встречается у пациентов не часто.

    Нарушенный процесс оттока урины, как следствие проведения операции

    Дополнительная лечебная терапия после резекции аденомы, может понадобиться в случае, когда подтекание урины на протяжении трех месяцев после вмешательства не проходит.

    Специалист может порекомендовать поддерживающую терапию, нейромышечные стимуляции. Для быстрейшего восстановления функциональности мочевика назначается применение упражнений по Кегелю, изменение рациона и образа жизни.

    Возникновение воспалительных процессов на фоне проникновения инфекции после проведения хирургического вмешательства

    Каждый пятый случай после операции имеет свои осложнения. Это обусловлено проникновением инфекции в один из органов мочевой или половой системы. Первая симптоматика проявляется обычно в течение нескольких дней после хирургической манипуляции, но иногда бактерии могут дать о себе знать намного позже.

    Такое осложнение может произойти по причине послеоперационной катетеризации длительного времени или отсутствия предстательной железы, которая выполняет функцию барьера при проникновении патогенной флоры через уретральный канал. Диагностика патологического процесса назначается для того, чтобы приступить к срочной лечебной терапии, не дав болезни перейти в хронический процесс. В целях лечения врач назначает применение антибиотиков.

    Половая дисфункция, как проявление после проведения ТУР аденомы простаты

    Среди отмеченного сбоя половой дисфункции, пациенты жалуются на ретроградную эякуляцию. Такое нарушение нельзя назвать осложнением. Скорее всего, ретроградная эякуляция – это последствие хирургического процесса. Исходя из статистических данных, такое последствие можно встретить практически у каждого прооперированного пациента. Некоторые мужчины отмечают частичную половую дисфункцию, а некоторые беспокоятся из-за постоянного патологического явления извержения семени.

    Частичный процесс (не выделяется сперма) встречается практически у каждого пациента, перенесшего резекцию, а при постоянной форме эякуляции происходит обратный вброс спермы. Во время обратного выброса семенная жидкость попадает в мочевик, после чего выводится из вне.

    Если ретроградная эякуляция имеет место в период после проведения хирургической манипуляции, то она не приносит вреда общему здоровью мужчины старшего возраста, а вот более молодые пациенты находятся в группе риска для запланированного зачатия, так как беременность не возможна. Для зачатия, мужчина должен провести дополнительное лечение с забором спермы.

    Нарушенная эректильная функция. Данное расстройство отмечается у каждого десятого пациента. Некоторые специалисты утверждают тот факт, что такое явление происходит именно по причине хирургического вмешательства. Однако это не совсем верно. По приведенной статистике видно, что процентность осложнений после операции такая же, как и при динамических наблюдениях у больных с диагностированной аденомой предстательной железы.

    Если эректильная дисфункция возникла вследствие оперативного вмешательства, то через некоторое время она исчезает самостоятельно без применения дополнительных лечебных манипуляций.

    ТУР считается самой эффективной хирургической помощью для лечения аденомы на позднем этапе развития болезни. Большая часть пациентов отмечает улучшение качества жизни.

    Любая хирургическая помощь имеет последствия после операции для пациентов. Это обусловлено индивидуальными особенностями простаты, ее локализации. Снизить риск развития осложнений помогут рекомендуемые советы доктора накануне операции и во время реабилитации. Пациент после хирургического вмешательства должен проводить регулярные обследования у лечащего врача. Все беспокоящие симптомы обсуждаются только со специалистом, тогда можно минимизировать возможные осложнения после операции.

    Что собой представляет и для чего делается трансуретральная резекция аденомы простаты

    Аденома предстательной железы — это часть старения мужского организма.

    Предстательная железа увеличивается в размере и у мужчин возникают проблемы.

    Наступает момент, когда консервативное лечение не дает необходимых результатов и приходится прибегнуть к помощи хирургов.

    Что такое ТУР аденомы простаты читайте в статье.

    О заболевании

    Что представляет собой операция ТУР ДГПЖ? Эндоскопические операции в урологии в наше время достаточно распространены и получили широкое признание. Трансуретральная резекция (ТУР) аденомы простаты — это метод малоинвазивного (малотравматичного) эндохирургического вмешательства.

    По данным Американской урологической ассоциации, за 1992-1996 года из всех хирургических процедур ТУР аденомы предстательной железы выполнялась в среднем у 80% пациентов.

    Операция собой полное или частичное удаление предстательной железы с одновременным прижиганием сосудов электрическим током высокой частоты с помощью специального эндоскопического инструмента, который проводят через мочеиспускательный канал.

    Трансуретральная резекция аденомы простаты: что это такое? Однако нужно знать, что трансуретральная резекция предстательной железы — это операция, которая является одной из сложных в эндоскопической урологии по исполнению и делать ее должен врач, владеющий специальными навыками.

    ТУР аденомы простаты: что это такое и как проходит процедура читайте ниже.

    Показания к проведению

    Накопление многолетнего опыта и усовершенствование техники и инструментария для проведения таких хирургических процедур позволили расширить показания к оперативному вмешательству при аденоме простаты.

    Значит, симптоматическая гиперплазия простаты любой стадии будет являться показанием к проведению данной операции:

    • относительно молодой возраст пациента (для сохранения половой функции);
    • объем простаты не более 80 см3;
    • длительное лечение аденомы простаты медикаментами;
    • тяжелые сердечно-сосудистые или эндокринные заболевания, сопутствующие основному;
    • подозрение на онкологическое заболевание простаты.

    Как проводится операция?

    В стационарных условиях проводят сбор всех анализов, ЭКГ, УЗИ предстательной железы.

    Подготовка к операции ТУР аденомы простаты:

    • за две недели до хирургического вмешательства прекратить прием антикоагулянтов;
    • с вечера накануне процедуры отказаться от приема пищи.

    Проводят операцию под общим или эпидуральным наркозом.

    Операция состоит из нескольких этапов:

    1. Первый этап — это введение специального эндоскопа (резектоскопа) в уретру. С помощью этого инструмента можно понять объем предстоящей операции.
    2. Второй этап — выполнение резекции, то есть нарезание маленькими кусочками аденомы с помощью электрической петли.
    3. Третий этап — остановка кровотечения из сосудов в тех местах, где была удалена аденома. Для этого используют специальные валики (вапортроды). По ним передается электричество, которое останавливает кровотечение. Все это позволяет выполнить операцию максимально безопасно и минимизировать вероятность возникновения кровотечения.
    4. Четвертый этап — удаление резецированных кусочков ткани, которые в дальнейшем отправляют на гистологическое исследование для исключения перерождения аденомы в рак.
    5. В конце операции на несколько дней устанавливают катетер-систему орошения мочевого пузыря для профилактики образования кровяных сгустков. Длится операция немногим более часа.

    Трансуретральная резекция аденомы простаты последствия и осложнения

    При соблюдении всех основных правил асептики и антисептики, правильного ведения периода после ТУР операции аденомы простаты — последствия практически отсутствуют. Но иногда при запущенных процессах, когда имеется перерождение аденомы, признаки прорастания в соседние ткани, сопутствующие хронические урогенитальные заболевания — возможно возникновение осложнений.

    Операция (ТУР) аденомы простаты — осложнения после:

    • кровотечение при некачественном гемостазе;
    • дизурия из-за остатков ткани в просвете уретры;
    • недержание мочи из-за травмы сфинктера мочевого пузыря;
    • ТУР-синдром или водная интоксикация, происходит при попадании жидкости, которой промывают мочевой пузырь, в кровь;
    • эректильная дисфункция зачастую зависит от возраста (чем старше пациент, тем меньше у него возможностей сохранить нормальную эрекцию);
    • ретроградная эякуляция — заброс спермы в мочевой пузырь и дальнейшее выведение ее с мочой, что чревато бесплодием.

    Реабилитация

    Восстановительный период после ТУР аденомы простаты будет зависеть от состояния самого пациента. Любая операция способна вызвать осложнения. В послеоперационный период ТУР аденомы простаты (операции) необходимо будет промывать мочевой пузырь от 12 до 24 часов. Однако, в течение трех недель в моче еще может появляться кровь.

    Операция ТУР аденомы простаты — реабилитация после:

    1. Рекомендуется пить больше жидкости.
    2. Соблюдать диету для нормальной работы желудочно-кишечного тракта.
    3. В первые недели нужно стараться избегать чрезмерной физической нагрузки.
    4. Рекомендуются пешие прогулки.
    5. Половую жизнь надо отложить недель на шесть.

    До полного выздоровления может потребоваться несколько месяцев.

    Из-за последствий тур аденомы предстательной железы не стоит отказываться. Если врач предлагает вам ТУР при аденоме простаты, то к специалисту стоит прислушаться. Проведя всего 2 – 3 дня в стационаре вы улучшите свое качество жизни. Операция способна облегчить симптомы заболевания в течение следующих 15 лет.

    Только 10% мужского населения будут нуждаться в повторном оперативном вмешательстве. Соблюдая все рекомендации врача, восстановление после оперативного вмешательства будет протекать быстрее.

    Источник zdorovnik.com

    К вопросу о так называемом «золотом стандарте» оперативного лечения аденомы предстательной железы.

    Стандартизация (англ. standart – норма, образец, мерило) – разработка и использование единых норм, правил, лечебных, профилактических и диагностических средств, т. е. процесс установления и применения стандартов. Стандартизация – совокупность нормативных документов, регламентирующих комплекс норм, правил, требований, утвержденных компетентными органами [1]. Для оперативной урологии – это образец оперативного вмешательства, в частности, на предстательной железе при аденоме. Стандарты разрабатывают на основании результатов клинических и патоморфологических исследований, проведенных по определенной программе.

    Стандарт необходим для установления единых требований к оперативному вмешательству. Унификация способствует улучшению качества выполнения операции и послеоперационных результатов. Стандартное выполнение трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРПЖ подробее…) при аденоме ПЖ (АПЖ) при принятых вариантах: псевдо-ТУРА – удаляют лишь небольшую часть гиперплазированной ткани преимущественно из области шейки мочевого пузыря или часть средней доли простаты (создание так называемой мочевой дорожки); порциальная ТУРА – удаляют 30–80% гиперплазированной ткани с образованием конусовидного канала в мочевом пузыре и ПЖ.

    Порциальную резекцию подразделяют на паллиативную и субтотальную. При тотальной ТУР (трансуретральная аденомэктомия) удаляют до 100% объема гиперплазированной ткани, что, по мнению отдельных авторов [2, 3], соответствует открытой операции; радикальная (субрадикальная) ТУР предусматривает удаление всех тканей простаты вместе с капсулой [4]. Петлей резектоскопа невозможно удалить ПЖ вместе с фиброзной капсулой, так как последняя имеет внутрикапсулярную венозную сеть, повреждение которой сопровождается обильным кровотечением. Кроме того, при удалении с помощью петли резектоскопа всей простаты неизбежно повреждается парапростатическое венозное сплетение.

    Согласно рекомендациям Агентства по политике здравоохранения и исследований США, самым распространенным показанием к ТУР при АПЖ является купирование симптомов заболевания и определена вероятность улучшения состояния больных до 88% (АНСРК, 1994). В 1996 г. ВОЗ были разработаны и предложены для клинического испытания показания к выполнению ТУР ПЖ:

    — объем гиперплазированной ткани простаты менее 60 см3;

    — ожирение, тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы;

    — ранее перенесенные операции на мочевом пузыре, простате, передней брюшной стенке, кишечнике;

    — неудовлетворительные результаты предыдущего лечения: гипертермии, термотерапии с применением лазерной энергии лазерного лечения;

    — истинные и ложные рецидивы заболевания;

    — длительное безуспешное консервативное, в том числе медикаментозное, лечение;

    — сочетание АПЖ с хроническим простатитом и камнями простаты.

    Многие урологи считают, что главное показание к ТУР – мастерство и опыт оперирующего хирурга, сама же операция является одной из самых сложных и ювелирных операций во всем спектре трансуретральной эндохирургии [5]. Количество резецированного материала зависит только от опыта хирурга, но главное – не превышать одночасовой предельной продолжительности операции, поскольку это связано с увеличением риска развития кровотечений и других осложнений [3, 5, 6].

    А. З. Винаров и соавт. [5] считают, что ТУРПЖ не зависит от объема гиперплазированной простаты при планируемой продолжительности операции не более 90 мин. Ориентиром при выполнении ТУРПЖ служат семенной бугорок, являющийся дистальной границей резекции, а также шейка мочевого пузыря и межмочеточниковая складка, проксимально ограничивающие зону резекции. Нарушение проксимальных ориентиров влечет за собой повреждение устьев мочеточников и перфорацию стенки мочевого пузыря. Резекция тканей простаты дистальнее семенного бугорка недопустима в связи с опасностью повреждения наружного сфинктера уретры, расположенного в непосредственной близости от него; семенной бугорок является составной частью произвольного сфинктера мочеиспускательного канала.

    Выбор оперативного метода лечения АПЖ обусловливают степень инвазивности процедуры и радикальность лечения. Кроме того, имеют значение ожидаемое количество осложнений, доступность, стоимость операции, качество жизни пациентов и многие другие факторы.

    Одним из критериев инвалидности вмешательства являются объем и специфичность повреждаемых тканей при проведении лечебной процедуры. Оперативный доступ должен быть адекватен основному радикальному этапу операции [7, 8]. Открытые операции занимают лидирующее положение и по инвалидности, и по радикальности вмешательства [8]. При ТУРПЖ “скрываются” степень и истинный объем повреждений тканей простаты, предстательного отдела мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, т. е. объем инвазивности операции. Во время ТУР удаляют (поэтапно) предстательный отдел уретры, шейку и прилегающую к ней часть мочевого пузыря, ткань ПЖ, находящуюся между аденоматозными образованиями.

    Иссечение паренхимы ПЖ вместе с аденоматозными тканями вызывает нарушение анатомической структуры и функциональной активности органа. Во время ТУРПЖ иссекают выводные протоки основных желез. В результате этих вмешательств срезанные выводные протоки теряют анатомическую целостность, нарушается анатомическая и функциональная активность ацинусов. В оставшейся части паренхимы предстательной железы обостряется воспалительный процесс (в 100% наблюдений) [9]. После ТУР образуется внутренняя раневая полость, занимающая ложе аденомы, окруженная хирургической капсулой с одной стороны и дефектом нижней части мочевого пузыря — с другой. Раневая полость после электрорезекции остается покрытой термально поврежденным слоем тканей. В процессе заживления раневой поверхности поврежденные ткани в виде струпа отторгаются, что в отдельных наблюдениях сопровождается внутрипузырным кровотечением на 7–8-е, 13–14-е и 21-е сут. [10]. Поврежденные ткани со временем покрываются грануляциями, а затем уротелием, нарастающим со стороны слизистой мочевого пузыря и уретры. Очищение раневой поверхности и покрытие ее уротелием происходят в течение 6–18 мес. Раневая полость превращается в так называемый предпузырь, расположенный между полостью мочевого пузыря и резецированным проксимальным концом уретры. В предпузыре образуются мочевые камни, поддерживается воспалительный процесс и сохраняется постоянная дизурия. Вместо разреза передней брюшной стенки больному формируют раневую полость – предпузырь, который у пациента остается навсегда. И все это именуется золотым стандартом ТУРПЖ при аденоме.

    Послеоперационная рана передней брюшной стенки и разрез стенки мочевого пузыря после радикального удаления аденоматозных тканей срастаются в течение 2–3 нед, что сопровождается восстановлением свободного мочеиспускания. Таким образом, результаты открытой аденомэктомии выгодно отличаются от таковых послеТУРПЖ. На сегодняшний день чреспузырная экстрауретральная аденомэктомия не освоена в деталях многими урологами и хирургами, и многие клиники мира впервые о ней узнают. Поэтому ТУРПЖ при аденоме считается “престижной” операцией. Уролог обязан до начала освоения “престижной” операции научиться выполнять открытую аденомэктомию, так как нередко во время ТУРПЖ он вынужден перейти на чреспузырную аденомэктомию и выполнить полноценный гемостаз. ТУРПЖ может быть выполнена только при проходимости мочеиспускательного канала для тубуса резектоскопа, диаметр которого должен быть меньше калибра просвета уретры. В клинике вынужденно используют цисторезектоскопы № 24 и 27, которые могут быть использованы только после бужирования уретры, так как калибр мочеиспускательного канала у большинства пациентов меньше диаметра резектоскопа.

    Насильственное проведение резектоскопа, не соответствующего калибру уретры, сопровождается десквамацией слизистой, иногда и перформацией стенки, что в последующем приводит к развитию рубцовой стриктуры уретры [9]. ТУРПЖ выполнима только при емкости мочевого пузыря не менее 100 мл и противопоказана при наличии пузырно-мочеточниковых рефлексов, уретеропиелоэктазии как с обеих, так и с одной стороны. ТУРПЖ выполняют в отсутствие опухолей, дивертикулов в мочевом пузыре и при расположении устьев мочеточников вне зоны резекции. ТУРПЖ противопоказана при наличии варикозного расширения вен шейки мочевого пузыря и уретры. При трансуретральной вапоризации ПЖ сила тока на 25–50% выше, чем при стандартной ТУР. При этом глубина коагуляционного некроза примерно в 10 раз превышает аналогичную при ТУР, что значительно снижает кровоточивость ткани во время операции. Однако коагуляционный некроз тканей простаты по законам репаративных процессов пораженных тканей отторгается значительно дольше, чем после обычной ТУР.

    В послеоперационном периоде вапоризация также сопровождается внутрипузырным кровотечением. Несмотря на это, специалисты по выполнению эндоуретральных операций отмечают выгодное отличие вапоризации от обычной ТУР, которая сопровождается кровотечением разной интенсивности во время оперативного вмешательства на ПЖ [6]. И это также именуется золотым стандартом при лечении больного АПЖ. Основной причиной интраоперационного кровотечения следует считать повреждение крупных артериальных сосудов, кровоснабжающих ткань ПЖ. Кроме того, возможно возникновение кровотечения из крупных венозных синусов и варикознорасширенных вен пузырно-уретрального сегмента, при перфорации хирургической капсулы ПЖ с повреждением суб- и интракапсулярных венозных сплетений.

    Основание ПЖ тесно сращено с шейкой мочевого пузыря. Во время резекции пузырно-уретрального сегмента фиброзную капсулу простаты легко повредить. Если при этом травмируется вблизи расположенный венозный синус, возникает массивное кровотечение, приводящее к тампонаде мочевого пузыря. Венозный синус имеет вид крупного сосуда, размер которого в некоторых случаях может превышать диаметр инструмента [9]. Для профилактики тампонады мочевого пузыря и остановки кровотечения прекращается трансуретральная резекция, возникает необходимость открытого оперативного вмешательства, так как в большинстве случаев электрокоагуляция крупных венозных стволов не приводит к остановке кровотечения.

    При некупирующемся в течение суток кровотечении на фоне консервативного лечения показано открытое оперативное вмешательство – удаление оставшихся аденоматозных тканей и выполнение гемостаза. Коррекцию пузырно-уретрального сегмента после трансуретральной резекции выполнять значительно сложнее, чем при экстрауретральной аденомэктомии. Суммарно осложнения после ТУРПЖ развиваются в 28,7–100%, после экстрауретральной аденомэктомии — в 5,6% наблюдений [4, 9, 11, 13]. Одним из самых грозных послеоперационных

    осложнений является развитие водной интоксикации организма (ТУР-синдром), при которой требуются экстренные консервативные мероприятия, направленные на нормализацию водно-электролитного баланса, стабилизацию гемодинамики и проведение экстракорпорального гемодиализа. Острые воспалительные заболевания после ТУРПЖ встречаются примерно в 13% наблюдений. Нередко эти осложнения отличаются и сопровождаются крайне тяжелым развитием гнойно-деструктивных изменений органов мошонки, ПЖ мочевого пузыря, требующих экстренных оперативных вмешательств (орхиэпидидимэктомии, пункционной или открытой эпицистостомии). В позднем послеоперационном периоде после ТУР развиваются структура уретры и рубцовые изменения шейки мочевого пузыря (до 18% оперированных). Склероз шейки мочевого пузыря после ТУРПЖ встречается в 15% наблюдений.

    Частота ретроградной эякуляции колеблется от 75 до 93% [11]. При таком количестве осложнений ТУРПЖ, в число которых входят ятрогенные повреждения мочевого пузыря, уретры, ПЖ, перфорация фиброзной капсулы простаты, нарушение целостности проксимального сфинктера уретры, иссечение замечательного аппарата мочевого пузыря и создание раневой полости – предпузыря – при нерадикальном удалении аденоматозных тканей в простате следует говорить о “золотом стандарте” по меньшей мере.

    Ближайшие и отдаленные результаты эндоуретральной аденомэктомии по Федорову–Фрейеру во многом сравнимы с результатами ТУРПЖ. Однако при операции Федорова–Фрейера выполняют радикальное удаление аденоматозных тканей при сохранении хирургической капсулы, а при ТУР всегда или почти всегда остаются неудаленными фрагменты аденомы. Результаты более 3000 выполненных аденоэктомий доказывают, что лучшим способом открытого оперативного вмешательства на ПЖ является экстрауретральная аденомэктомия. Она имеет явное преимущество перед другими способами, в том числе и ТУРПЖ, описанными в медицинской литературе как отечественными, так и зарубежными авторами.

    Заключение. Таким образом, открытая чреспузырная экстрауретральная аденомэктомия по радикальности удаления аденоматозных тканей, сохранению анатомических функциональных структур, количеству послеоперационных осложнений, длительности реабилитационного периода и характеру восстановления самостоятельного полноценного мочеиспускания многократно превосходит закрытую ТУРПЖ. Поэтому определение ТУРПЖ как “золотой стандарт” не соответствует требованиям стандарта, тем более “золотого”.

    Для пациента, у которого аденоматозные образования имеются только в боковых долях простаты, позадилонная классическая аденомэктомия, выполненная с сохранением предстательного отдела уретры и целостности уретрального и дорзального сосудистых сплетений, как правило, проходит без особенностей и осложнений. Мочеиспускание восстанавливается тотчас после удаления уретрального катетера. Разрез мягких тканей передней брюшной стенки и передней хирургической капсулы простаты – наименее травматичное и радикальное удаление аденомы и легкопереносимое оперативное вмешательство для больного ПЖ в любом возрасте.

    Можно только предполагать и ставить вопрос: для кого ТУР ПЖ является “золотым стандартом”?! Вероятно, только для оператора, который протурил, “оттурил” и больного в ближайшие сутки вытурил из стационара лечебного учреждения или дневного стационара на амбулаторное лечение. Затем для больного начинаются мытарства в поисках лечения постоянной дизурии, неудовлетворительного мочеиспускания или развившихся осложнений: макрогематурии, внутрипузырного кровотечения, послеоперационного простатита, цистита, орхоэпидидимита, острого или обострения хронического пиелонефрита, недержания мочи, стриктуры уретры, склероза шейки мочевого пузыря и др.

    Авторы: Сергиенко Н.Ф., Васильченко М.И., Кудряшов О.И., Бегаев А.И., Щекочихин А.В., Шершнев С.П., Рейнюк О.Л., Лотоцкий М.М. Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко (нач. — проф. И.Б. Максимов); 2-й Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка (нач. — чл.-корр. РАМН В. Б. Симоненко); Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ (нач. — проф. В. А. Решетников)

    Литература:

    1. Стандартизация. В кн.: БМЭ. М., 1985.Т.24: 196(570, 575)–203(587).

    2. Мартов А. Г., Лопаткин Н. А. Руководство по трансуретральной электрохирургии доброкачественной гиперплазии простаты. М.: Триада Х, 1997.

    3. Nesbit R. М. А history of transuretral prostatectomy. Rev. Mex. Urol. 1975; 349–362.

    4. Мартов А. Г. Трансуретральная резекция (ТУР) в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Под ред. Н. А. Лопаткина. М., 1999. 193–209.

    5. Винаров А. З., Асламазов Э. Г. Гиперплазия предстательной железы. Современное лечение. В кн.: Материалы Х Российского съезда урологов. М., 2002. 33–42.

    6. Лопаткина Н. А. (ред.). Урология. Нац. руководство. М.,

    2009. 880.

    7. Сергиенко Н. Ф., Романов К. Е., Бегаев А. И. Ошибки, опасности и сомнения при трансуретральной резекции гиперплазии предстательной железы, 2000. 29–34.

    8. Сизон-Ярошевич А. Ю. Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам. 1954.

    9. Новиков И. Ф., Александров В. П., Артемов В. В. Эндоскопическая электрохирургия в урологии. СПб., 2001.

    10. Антонов А. В. К вопросу об эндовидеохирургии. Урология сегодня, 2010; 5(9):5.

    11. Бегаев А. И. Трансуретральная резекция предстательной железы при гиперплазии (ошибки, опасности, осложнения). Автореф. дис. канд. мед. наук. М.. 2005.

    12. Сергиенко Н. Ф., Бегаев А. И., Васильченко М. И., Братчиков О. И.

    Ошибки, опасности и осложнения при трансуретральной резекции аденомы простаты, 2007.

    13.Сергиенко Н. Ф. Экстрауретральная аденомэктомия. Иллюст-рированное руководство, 2010.

    Источник uronews.ru

    Комментировать
    0
    146 просмотров
    Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

    Это интересно
    Простатит
    0 комментариев
    Простатит
    0 комментариев
    Простатит
    0 комментариев
    Простатит
    0 комментариев
    Adblock detector