Аденома предстательной железы
студентка 311 ф. гр.
Наименование лечебного учреждения — Республиканская клиническая больница.
Дата и время поступления — 2.05.2012г.10: 30
Отделение — Урология Палата — 34
Фамилия Имя Отчество —
Возраст и дата рождения — 73 года, 1.07.1938 г.
Группа крови — 1 (0) Rh (+)
Место жительства — г. Рузаевка.
Место работы — пенсионер
Кем направлен — Центральная городская больница города Рузаевки.
Вид транспортировки — может идти сам.
Диагноз направившегося учреждения — Аденома предстательной железы.
Диагноз при поступлении — Аденома предстательной железы.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО — Предъявлены жалобы на учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4—5 раз, затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания. Жалуется на появившуюся раздражительность, быструю утомляемость, нарушения сна.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ — считает себя больным около 8 лет, когда впервые появились выше описанные жалобы, но были менее выражены. Обратился в больницу по месту жительства, было назначено лечение двумя таблетированными препаратами, после чего через месяц наступило улучшение. В начале этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы стали более выраженными, в поликлинике по месту жительства было предложено направление.
Больной родился 1.07.1938 года в сельской местности. Воспитывался в семье один. Начал ходить в 1 год. В физическом и умственном развитии не отставал. В школу пошёл в 8 лет. Условия развития больного были хорошие. Питание хорошее. Мать больного умерла от пневмонии, отец от ДТП.
Семейный анамнез — вдовец. Имеет детей
Трудовой анамнез — на данный момент пенсионер, раньше работал руководителем ОГТ.
Материально-бытовые условия — благоприятные. Живёт в 1 комн. квартире площадью 34 кв. метра. Коммунальные услуги имеются.
Вредные привычки — не выявлено.
Наследственность — ни у кого из родственников не было данного заболевания.
Аллергический анамнез — аллергии нет.
Гемотрансфузионный анамнез — переливалась чужая кровь 2 раза. Первый раз — ножевое ранение, второй раз-перитонит.
Перенесённые заболевания и операции — аппендектомия, простудные: ОРВИ, грипп.
Контакт с инфекционными больными — не отрицает.
Сознание — полное, ясное.
Положение в постели — активное.
Выражение лица — осмысленное.
ОСМОТР КОЖИ, ПЖК
Кожа бледного оттенка, чистая. Тургор снижен. ПЖК выражена хорошо, около 3-4 см.
Осанка — не нарушена.
Походка — не нарушена.
Половины тела — симметричны.
Надплечия — расположены на одном уровне.
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей — в норме.
Позвоночник-физиологические изгибы: кифоз, лордоз., патологические изгибы: не наблюдаются.
Ключицы и лопатки — ключицы расположены на одном уровне, лопатки двигаются синхронно в такт дыхания.
Кости черепа, грудной клетки, таза — болезненности при пальпации и перекуссии не выявлено, очагов размягчения в костях нет.
Суставы — не увеличены. Но имеют небольшое ограничение пассивных и активных движений, болезненность есть.
Мышцы развития, симметричность, тонус мышц — Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно. Тонус слабый. Симметричны.
Мышечная слабость — выражена.
Сила мышц — ослаблена.
Активные движения (Объем) — не в полном объёме, имеется боль.
Мышцы брюшного пресса — не развиты
Шейные — не увеличены.
Подчелюстные — не увеличены.
Подключичные — не увеличены.
Подмышечные — не увеличены.
Локтевые — не увеличены.
Паховые — увеличены до 4 мм, безболезненные, эластичные, не спаянные.
Тип дыхания — смешанный.
Форма грудной клетки — правильная, коническая
Участие в акте дыхания — участвует в такт дыханию.
Грудная клетка — пальпация грудной клетки информации о болевых точках не даёт. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный, гамма звучности сохранена.
Ритм дыхания — ритмичный
Ключицы и лопатки — ключицы симметричны. Лопатки двигаются в такт дыхания.
Ход рёбер — косой.
Эпигастральный угол — тупой
Спереди-наключичная ямка-сглажены, ассиметрии не наблюдается, одинаковый звук с обеих сторон.
С боков-подмышечная ямка — ассиметричности и западания не наблюдается одинаковый звук с обеих сторон.
Сзади — подлопаточная межрёберная область — ассиметрии не наблюдается, одинаковый звук с обеих сторон.
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Дыхание — не нарушено.
Хрипы и шумы — не выявлены.
СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Верхушечный толчок — располагается в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Сердечный толчок — не определяется.
Дрожание в области сердца — не выявлено.
Пульс — 76 ударов в минуту, симметричный, хорошего наполнения и напряжения.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя — по верхнему краю 3-го ребра.
Левая — 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — по правому краю грудины.
Верхняя — по верхнему краю 4-го ребра.
Левая — на 1 см кнутри от левой границы сердечной относительной тупости.
Сосудистый пучок — 5-6 см, не выходит за край грудины.
Боль в животе — отсутствует.
Диспептические расстройства — отсутствуют.
Аппетит — в норме.
Язык — слегка обложен белым налётом.
Отрыжка, изжога, тошнота и рвота — не наблюдается
Зев — слизистая оболочка розовой окраски.
Десны — не изменены розовой окраски.
Зубы — есть кариес. Всего зубов 25.
Асцит — не выявлено.
Поверхностная пальпация: Живот мягкий. В правой подвздошной области находится рубец после аппендектомии. Признаков в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики во время исследования не обнаружено. При пальпации зоны над лобком есть небольшая болезненность и набухание.
Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Стул — обычного цвета, регулярный — 1 раз в день, оформленный, без примесей.
Печень — Размеры печени по Курлову: по правой средне-ключичной линии 10 см; по передней срединной линии 9 см; по левой реберной дуге 7 см.
Симптом Ортнера — при постукивании ребром ладони по правой реберной дуге нет болезненности.
Селезёнка — не пальпируется, что соответствует норме.
Поджелудочная железа — не пальпируется, что является нормой.
Аускультация: прослушиваются кишечные шумы, что обусловлено перистальтикой кишечника.
Мочеиспускание — частое, иногда болезненное, никтурия.
Мочевой пузырь — при пальпации увеличение.
Цвет мочи, наличие примесей — соломенно-жёлтый, большое количество эпителия
Припухлость и гиперемия в поясничной области — не выявлено
Отеки — слабо выраженные отеки на ногах
Дизурические расстройства — затруднение мочеиспускания.
Почки — не пальпируются.
Симптом Пастернацкого — при поколачивании нет болезненности.
ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕНКРЕЦИИ
Жажда, сухость во рту, чувство голода, жара или зябкости у больного — не наблюдается
Ожирение, исхудание, выпадения волос — наблюдается ожирение. Индекс массы тела 31,2.
Симптомы тириотоксикоза — не выявлено.
Щитовидная железа при пальпации, наличие узлов — не пальпируется, узлов не обнаружено.
Тремор рук и век — не обнаружено.
Поджелудочная железа — не пальпируется.
Размеры носа, челюстей, ушных раковин — нормальных размеров
Размеры стоп и ладоней — нормальных размеров
Состояние психики — адекватное, к контакту доступно.
Рефлексы — не угнетены.
Нарушений эмоциональной сферы — не наблюдается.
Обоняние и вкус. Реакция зрачка на свет, функция слухового аппарата. Расстройства речи. Нарушения функционирования вестибулярного аппарата. Движения мимической мускулатуры. — патологии не выявлено.
Тремор — есть небольшой тремор.
Пальпация про ходу нервных стволов — безболезненны.
Менингеальные симптомы — Кернига и Брудзинского не выявлены.
Умственное развитие — хорошее
МЕСТНЫЙ СТАТУС (STATUS LOKALIS)
Больной жалуется на учащённое, болезненное мочеиспускание в ночное время до 4-5 раз. При пальпации живота выявлено болезненность в области мочевого пузыря. При ректальном пальцевом исследовании определяется увеличение предстательной железы, имеющей выпуклую, гладкую поверхность, сглаженную серединную бороздку, равномерную тугоэластическую консистенцию, ровные чёткие контуры, верхний полюс слева не досягаем, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.
Аденома предстательной железы
Общий анализ крови.
Гемоглобин 137 г/л СОЭ 6 мм Лейкоциты 8*10 9 /л.
Нейтрофилы сегментоядерные 72 % Эозинофилы 2 % Лимфоциты 38 % Моноциты 2 %
Биохимический анализ крови.
Общий белок плазмы 74 г/л Мочевина крови 8.0 ммоль/ АлАТ 0.43 мкмоль/ч
АСТ 0.36 мкмоль/ч Общий билирубин 20.2 мкмоль/ Глюкоза 4.9 ммоль/л
Заключение. В ОАК и БАК изменений нет
Изменений нет. Кровь соответствует норме.
Дополнительные методы исследования:
Цвет мочи соломенно-желтый Прозрачность прозрачная прозрачная Относительная плотность 1.026 Белок отр. до 0.012 г/л Лейкоциты 5—7 в п/зр.
Эпителий 3—4 в п/зр.
Кровь на ПСА=7,8 нг/мл
Мочевой пузырь при адекватном наполнении деформирован, узловатый. Содержимое гипоэхогенное, с незначительным количеством эхогенного осадка. Объем мочевого пузыря — 363 мл, объем остаточной мочи 309 мл.
Prostata: форма неправильная, контуры неровные, бугристые, эхогенность — смешанная, неравномерная, структура неоднородная. В проекции левой доли исходит узловатое образование диаметром 24 мм с капсулой, негомогенной внутренней эхоструктурой, пониженной эхо генности. В проекции правой доли — узловатое образование диаметром, 19 мм.
Лейкоцитурия и повышение количества эпителия в моче.
Эхоскопические признаки гиперплазии предстательной железы, узловатые образования предстательной железы.
Увеличение предстательной железы и сужение мочеиспускательного канала
ПСА — свидетельствует об увеличении предстательной железы.
На основании жалоб — учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4—5 раз, затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания.
Объективные данные — болезненная пальпация над лобком и увеличение мочевого пузыря.
Данные дополнительного исследования — а анализе мочи определяется лейкоцитурияи повышения количества эпителия; Ультрасонография: признаки гиперплазии предстательной железы, узловатые образования предстательной железы; На УЗИ увеличение предстательной железы и сужение мочеиспускательного канала. ПСА
План ЛЕЧЕНИЯ И УХОДА ЗА БОЛЬНЫМ:
Консервативные методы лечения: Празозин, пепонен, проскар, серпес.
При аденоме предстательной железы малоэффективны. Предполагается произвести аденомэктомию. Согласие больного на операцию получено.
КЛИНИКА ФАРМАКОЛОГИЧЕКОГО ХАРАКТЕРА ПРЕПАРАТОВ
Показание к применению
Аденома предстательной железы
По 1 мг 3-4 раза в день
Аденома предстательной железы
По 1-2 капсулы 3 раза в сутки
Аденома предстательной железы
По 1 таблетки 1 раз в сутки
Аденома предстательной железы
По 2 таблетки 2 раза в день
Состояние больного удовлетворительное. Жалуется на болезненное и учащённое мочеиспускание в ночное время Сознание ясное. Положение активное. Я зык влажный, обложен слегка белым налётом. АД 140/90 мм. рт. ст. ЧДД 17 в минуту. Пульс 77 ударов в минуту. Стул в норме. Диурез нарушен, количество выпитой жидкости преобладает над выделенной.
Состояние больного удовлетворительное. Жалуется на болезненное и учащённое мочеиспускание в ночное время Сознание ясное. Положение активное. Я зык влажный, обложен слегка белым налётом. АД 130/90 мм. рт. ст. ЧДД 17 в минуту. Пульс 81 ударов в минуту. Стул в норме. Диурез нарушен, количество выпитой жидкости преобладает над выделенной.
Состояние больного удовлетворительное. Жалуется на болезненное и учащённое мочеиспускание в ночное время Сознание ясное. Положение активное. Я зык влажный, обложен слегка белым налётом. АД 140/90 мм. рт. ст. ЧДД 118 в минуту. Пульс 79 ударов в минуту. Стул в норме. Диурез нарушен, количество выпитой жидкости преобладает над выделенной.
ООО поступил в урологическое отделение Республиканской клинической больнице 2.05.2012 в 10.40 с диагнозом аденома предстательной железы.
В отделении проведены следующие диагностические приемы: опрос, объективное исследование, ректальное исследование предстательной железы, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование мочеполовых органов. На основе полученных данных был выдвинут окончательный диагноз: аденома предстательной железы.
Рекомендации: диспансерное наблюдение уролога, здоровый образ жизни.
Источник studentmedic.ru
Паспортная часть .
ФИО: Алексей Евгеньевич
Возраст : 70 лет
Место работы : пенсионер
Основное заболевание: доброкачественная гиперплазия предстательной железы (N 40), субкомпенсация
Осложнение основного заболевания: хроническая задержка мочи
Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь, II стадия.
Операция 16.03.05г. — одномоментная аденомэктомия с ушиванием ложа по Лопаткину.
Дата начала курации:
Дата окончания курации
I Расспрос (Interrogatio)
Жалобы
Пациент жалуется на учащенное мочеиспускание, в т.ч. ночью до 5 раз, которое бывает затруднено, особенно с утра. Мочеиспускание небольшими порциями, болезненно. Время мочеиспускания увеличено. Также пациент предъявляет жалобы на ощущение тяжести внизу живота, отсутствие ощущения опорожнения мочевого пузыря.
Anamnesis morbi.
Больным себя считает около 3-х лет. Заболевание развивалось постепенно, симптомы нарастали. Лечился амбулаторно, но без существенного результата. Госпитализирован для обследования и решения вопроса об оперативном лечении.
Anamnesis vitae
1) Семейный анамнез. Родился доношенным, последним из 2 детей в семье рабочих. Родители были здоровы. Беременность у матери протекала без особенностей. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел в 7 лет, окончил 10 классов, профессиональное училище по специальности слесарь, на заводе «Искра». В течении 5 лет на пенсии. Наследственность отягощена по ИБС, гипертонической болезни.
2) Диетический анамнез. Вскармливался грудным молоком. Питание на протяжении жизни признает удовлетворительным, достаточным. Особых пристрастий в пище не отмечает. Не курит. Алкогольными напитками не злоупотребляет
3) Перенесенные заболевания, операции травмы. Детские инфекции назвать затрудняется. Периодически (1-2 раза в год) болеет ОРВИ. Травм не отмечает. В 1982 году прооперирован по поводу рака желудка T2N0M0, произведена резекция желудка. В течении 15 лет страдает гипертонической болезнью. СТ, БТ, ББ, tbc, венерические заболевания отрицает.
4) Аллергологический анамнез. В анамнезе аллергические реакции на новокаин, йод.
5) Санитарно-эпидемиологический анамнез. Проживает в местности относительно благоприятной в экологическом, радиационном и эпидемиологическом отношениях. Проживает в благоустроенной квартире. Правила личной гигиены соблюдает. В последние 0,5 года за пределы области не выезжал, в контакте с инфекционными больными не был, парентеральные вмешательства не проводились.
7) Страховой анамнез. Пенсионер
Status praesens
- 1.Общий осмотр(ectoscopia)
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Осанка правильная, походка не изменена. Конституциональный тип телосложения – нормостенический. Голова – мезоцефалической формы, нормальной величены. Выражение лица – спокойное.
Глазные яблоки, конъюнктивы, зрачки, веки, околоорбитальная клетчатка без видимых изменениях.
Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Дериваты кожи без изменений.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Толщина подкожного жирового слоя на уровне пупка около 2 см. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не определяются. Видимых отёков нет.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны, мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранен. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.
На педикулёз осмотрен – отр.
Антропометрическое исследование. Рост 168 см, масса 70 кг. Температура 36,7 О С.
- 2.Исследование по системам
Дыхательная система
а) частный осмотр (inspectio).
Нос обычной формы. Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание не затруднено. Болезненности при пальпации в области придаточных носовых пазух нет. Голос громкий. Выраженных деформаций гортани нет.
Грудная клетка – нормостенической формы. Обе половину симметричны (ключицы и лопатки расположены на одном уровне, над- и подключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон). Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанного тапа, ритмичное, нормальной глубины. Частота – 16 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 94 см, дыхательная экскурсия – 6 см.
б) пальпация (palpatio)
Грудная клетка безболезненная, ригидная.
в) перкуссия (percussio)
При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется легочный звук.
Топографическая перкуссия . Высота стояния верхушек спереди на 6 см выше середины ключицы, сзади – на 3 см латеральнее остистого отростка CVII. Ширина полей Кренига справа и слева по 5 см.
Источник www.medsm.ru
а). Основное заболевание: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, II стадия;
б). Сопутствующие заболевания: хронический цистит, склероз шейки мочевого пузыря, папиллома шейки мочевого пузыря.
в). Осложнения основного заболевания: ОЗМ.
Анамнез
1. Анамнез настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Жалобы больного при поступлении. Жалуется на задержку мочеиспускания в течение трех суток, частые позывы к мочеиспусканию (каждые 10 минут). Мочеиспускание резко затруднено, моча выделяется по каплям, в начале акта мочеиспускания возникает боль внизу живота.
Развитие и течение болезни. Считает себя больным с 2002 года, когда впервые стало отмечаться некоторое затруднение и учащение мочеиспускания до 10 раз в сутки, ночные пробуждения в связи с позывами к мочеиспусканию (2-3 раза за ночь), уменьшение объема мочи, выделяемого за однократное мочеиспускание. В то же время стали появляться императивные позывы к мочеиспусканию.
С 2004 года стала появляться боль в начале акта мочеиспускания, появилось чувство неудовлетворенности после мочеиспускания. Мочеиспускание стало еще более затрудненным, осуществляемым прерывисто, с периодами отдыха в течение нескольких минут. На протяжении всего акта мочеиспускания больной натуживается, напрягает мышцы живота и диафрагмы.
К врачу заставила обратиться острая полная задержка мочеиспускания, появление частых позывов к мочеиспусканию (каждые 10 минут), при попытке мочеиспускания – выделение мочи по каплям. Данное состояние возникло 21 октября 2005 года, его возникновение больной связывает с приемом алкоголя. 24 октября 2005 года был доставлен бригадой СМП в Увинскую районную больницу, где была проведена катетеризация мочевого пузыря. Был поставлен диагноз: ДГПЖ II ст., хронический цистит, папиллома шейки мочевого пузыря, ХЗМ. 16 ноября 2005 года был планово госпитализирован в РКБ№1. Диагноз при поступлении: ДГПЖ II ст., хронический цистит, склероз шейки мочевого пузыря, ХЗМ. Проводилась катетеризация мочевого пузыря. В клинике состояние больного улучшилось, мочеиспускание восстановилось.
2. Анамнез жизни (anamnesis vitae)
Место рождения – деревня Овражино, Увинский район. Социальное положение: служащий. В раннем возрасте в развитии от сверстников не отставал. Образование – среднее специальное. Профессия – слесарь. Питание нерегулярное, неразнообразное, калорийность средняя. Перенесенные заболевания: в детстве перенес ОРЗ; в 1993 году в Увинской районной больнице было проведено две хирургические операции: по поводу язвенной болезни желудка и по поводу послеоперационного кровотечения; в 1994 году в РКБ№1 была проведена операция по поводу обтурации желчных протоков; в 2000 году в РКБ№1 была проведена операция по поводу острой кишечной непроходимости.
Служил в армии в 1966 – 1968 гг.
Вредные привычки: курение с 1969 года, частое употребление алкоголя.
Наследственность не отягощена. У родственников отсутствовали туберкулез, сифилис, алкоголизм, психические болезни и злокачественные новообразования.
Аллергологический анамнез без особенностей. Переливания крови не проводилось.
Источник studfiles.net
