Эластография простаты что это

СОДЕРЖАНИЕ
0
13 просмотров
03 июня 2019

СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ — РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ С ВЫСОЧАЙШЕЙ СТЕПЕНЬЮ ДОСТОВЕРНОСТИ

Соноэластография для поиска рака различных локализаций может быть легко интегрирована в рутинное ультразвуковое исследование: картирование деформации осуществляется в реальном масштабе времени. Для получения эластографического изображения используется легкая компрессия исследуемой области или респира­торные движения, передаточная пульсация от сердца.

Распределения деформации/эластичности рассчитывается и отображается в виде цветового картирования, наложенного на обычное изображение В-режима. Более жесткие структуры, когда проводится эластография, картируются синим цветом, в то время как более легко деформируемые (эластичные, мягкие) ткани отображаются красным цветом..

Клинические исследования показали, что когда используется эластография в структуре обычного ультразвукового исследования раннее выявление патологических образований (злокачественных и доброкачественных опухолей) может осуществляться быстрее и с большей степенью достоверности.

Эластографический метод поиска рака различных локализаций позволяет выполнить диагностику злокачественных образований молочной железы, рака простаты, узловых образований щитовидной железы, определить внематочную беременность.

Эластография в ЛДЦ «Кутузовский» на аппарате Philips EPIQ 5

В ЛДЦ «Кутузовский» возможно быстро и недорого сделать эластографию печени (для определения стадии фиброза печени), молочных желез (для ранней диагностики рака груди) и другие виды эластографии.

Соноэластография – современная УЗ-технология, позволяющая определять эластичность различных структур (по цветовому окрашиванию) при исследовании мягких тканей, поверхностно расположенных лимфатических узлов, молочных желез и щитовидной железы.

Клиническая достоверность и эффективность эластографии была доказана в самых разных областях исследований, включая молочные железы, печень, поверхностные органы, урологию, гинекологию, эндоскопические исследования (поджелудочная железа, лимфоузлы).

Известно, что эластичность новообразований значительно отличается от эластичности здоровых тканей, именно поэтому наибольшее применение соноэластография получила в области ранней диагностики онкологических заболеваний.

Важнейшим преимуществом, предоставляемым в ЛДЦ «Кутузовский», является то, что у нас вы можете сделать эластографию на одном из лучших в мире аппаратов — Philips EPIQ 5. Philips EPIQ 5 является ультразвуковой системой премиум-класса для экспертного УЗИ с передовой технологией ультразвуковых датчиков xMATRIX.

Данная система обеспечивает одновременное получение ультразвукового изображения с высокой детализацией и невероятно высокой частотой кадров и временным разрешением. Эластография – одна из самых передовых и перспективных технологий в ультразвуковой диагностике.

Соноэластография: суть технологии " alt="">

Соноэластография основана на особенностях эластичности тканей. Дело в том, что нераковые ткани (здоровые, воспалительный процесс, доброкачественные опухоли) имеют высокую эластичность, а раковые значительно меньшую (их жесткость на порядок выше).

В ходе эластографии на исследуемую ткань оказывается дополнительное давление датчиком и оценивается изменение частоты эхо. Неоднородные элементы ткани сокращаются по-разному (деформация более выражена в нормальных, «мягких» тканях, и менее выражена в патологически измененных тканях) и отражаются на экране различным цветом.

Таким образом, происходит оценка жесткости тканей путем измерения степени их деформации, вызванной внешней компрессией. Эта информация позволяет отличить доброкачественную опухоль от злокачественной.

Качественные изменения структуры ткани органа оцениваются по цветовой шкале на мониторе ультразвукового прибора. В случае необходимости, врач может провести и количественную оценку эластограммы с вычислением коэффициента деформации тканей. Высокая жесткость образования при проведении соноэластографии свидетельствует о высокой вероятности его злокачественного происхождения.

ЭЛАСТОГРАФИЯ У РАЗНЫХ ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ

Несмотря на то, что эластография сейчас представлена практически у всех производителей ультразвукового оборудования, общепризнанным лидером в этой области является корпорация Hitachi, впервые разработавшая эту технологию и внедрившая ее в коммерческую эксплутацию в своих ультразвуковых сканерах в 2002 году.

10 лет клинического опыта укрепили позиции компании как лидера в тканевой эластографии. Клинически подтвержденная достоверность метода у Hitachi — 95%.

Эластография — метод определения стадии фиброза печени

Диффузные заболевания печени являются одной из самых больших проблем в мире. Этиология такого рода заболеваний разнообразна.

Вирусный гепатит (гепатит В или С); жировая инфильтрация печени алкогольного и неалкогольного происхождения; аутоиммунный гепатит; осложнения, связанные с приемом лекарственных средств; первичный билиарный цирроз и другие менее распространенные патологические состояния и заболевания.

Распространенность рака предстательной железы (РПЖ) в настоящее время является одной из наиболее социально значимых онкологических проблем в мире. По данным статистики в США и некоторых странах Европы РПЖ вышел на первое место по показателям заболеваемости в структуре онкологической патологии у мужчин [138].

В 2011 году в Европе РПЖ по показателям смертности от злокачественной патологии вышел на второе место, уступая лишь раку легких [130].

По статистическим данным в России за 2000 год РПЖ стоял на втором месте в структуре смертности от онкологических заболеваний после рака легкого [6]. В 2007г.

в нашей стране зарегистрировано 20223 новых случая рака предстательной железы, и стандартизированный показатель заболеваемости составил 23,85 на 100000 мужского населения. В 2007 году среднегодовой прирост заболеваемости раком предстательной железы составил 7,29% [34], тогда как уже в 2008 году этот показатель вырос до 8,9% [8].

Крайне тревожным представляется факт еще большего возрастания показателя заболеваемости раком предстательной железы до 11,9% по данным 2011 г. [9]. Высокие показатели смертности от РПЖ в России во многом объясняются неудовлетворительным качеством диагностики данной патологии на ранних стадиях.

По данным Матвеева Б. В

на долю локализованных форм рака, позволяющего провести радикальное лечение, приходится только 31,5%) всех его выявленных случаев, а у 68,5% пациентов диагностируется местнораспространенные и генерализованные формы опухолевого процесса [18].

Так, в 2007г. IV стадия РПЖ, при которой уже не возможно проведение радикального лечения, выявлена у 19,8% больных, III — у 37,6% [ 34].

Не смотря на различие физических принципов, использованных в методиках компрессионной эластографии и эластографии сдвиговой волны, в основе их лежит единое — оценка упругих характеристик тканей. Поэтому вызывает интерес сравнение их информативности.

В рамках нашего исследования имелась возможность получения сравнительного анализа показателей информативности, полученных при проспективной оценке возможностей этих методик в диагностике рака предстательной железы, которые представлены в таблице 22.

Необходимо отметить, что при проспективной оценке результатов эластографии сдвиговой волны учитывались лишь качественные изменения, данные эластометрии (количественные изменения) не оценивались.

ЭГСВ(качествен. признаки) 87,8 92,4 85,7 93,6 90,8 11,6 В целом, показатели информативности обеих методик были сопоставимы.

Необходимо учитывать, что сравнение производилось нами на разных пациентах, но с одинаковыми вводными характеристиками, (показания к проведению пункционной биопсии). Эластография сдвиговой волны дала более высокие показатели информативности при проспективной оценке качественных изменений.

Точность данной методики превышала точность компрессионной эластографии на 9,7%, что с учетом возможности использования абсолютных количественных критериев эластометрии с выведенными пороговыми значениями показателей жесткости, делает, на наш взгляд, эластографию сдвиговой волны более предпочтительной.

Обе методики технически не сложные в исполнении и не требуют значительного увеличения времени обследования. Применение их требует определенного навыка и опыта у оператора.

При исследовании неизмененной предстательной железы методиками ультразвуковой эластографии (компрессионной эластографии или эластографии сдвиговой волны) упругие характеристики периферической зоны имеют однородный, симметричный характер в обеих долях. Очаговых изменений в виде недеформируемых очагов, повышенной жесткости не визуализируется.

При раке предстательной железы наблюдается изменение упругих характеристик в очагах опухоли, что при применении методик ультразвуковой эластографии (компрессионной эластографии или эластографии сдвиговой волны) отображается на эластограмме выделяющимся цветовым очагом.

Применяемая классификация Kamoi К. (2008) при компрессионной эластографии значительно увеличивает информативность трансректального ультразвукового исследования в диагностике рака предстательной железы и может быть рекомендована к применению в практике врача ультразвуковой диагностики.

Эластография сдвиговой волны при оценке по характеру цветового картирования эластограммы опережает по информативности компрессионную эластографию в диагностике рака предстательной железы, что при возможности использования объективного количественного анализа эластометрии, повышает диагностическую ценность данной методики в урологической практике.

При проведении эластометрии сдвиговой волны получены нормативные показатели жесткости периферической зоны предстательной железы. Они составили: модуль Юнга — 16,8 (9,9 — 27,1) кПа, (М (макс — мин)).

Получены показатели жесткости в очагах рака предстательной железы. Они составили: модуль Юнга — 94,1 (30 — 259)кПа, соотношение модулей Юнга в очаге и в неизмененной ткани 3,2 (1,5 — 27,1), (М (макс — мин).

В результате нашего исследования получены оптимальные пороговые значения показателей эластометрии для дифференциальной диагностики рака предстательной железы. Они составили: модуль Юнга 53кПа; соотношение модулей в сравниваемых зонах 2,5.

При корреляционном анализе данных компрессионной эластографии с применением классификации Kamoi К Полученные результаты требуют подтверждения в дальнейших исследованиях в связи с небольшим количеством оцениваемых пациентов.

Клинические возможности

Со времен Гиппократа известно, что высокая плотность или жесткость новообразования рассматривается как показатель его злокачественности. Именно этот принцип положен в основу нового ультразвукового метода эластографии, когда с помощью ультразвуковой волны и небольшой механической компрессии можно определять степень деформации ткани органа.

При этом мягкие части ткани будут деформироваться в большей степени, а твердые в меньшей.

Качественные и количественные изменения нормальной или обычной структуры ткани органа под влиянием ультразвукового сигнала при эластографии отражаются в виде цветовой шкалы и могут быть подсчитаны при помощи количественных показателей.

Вне зависимости от локализации новообразования злокачественный процесс характеризовался высокой степенью жесткости ткани и находит свое отражение на цветовой шкале прибора в виде участка интенсивного синего цвета, тогда как, обычные или доброкачественные новообразования представлены в виде участков зеленого или красного цвета.

Данные эластографии служат важным дополнительным критерием оценки характера изменений в тканях различных органов и помогают в дифференциальной диагностике новообразований различных локализаций.

Приведенные ниже данные представлены в «Методических рекомендациях по использованию инновационного метода соноэластографии для поиска рака различных локализаций», разработанных на кафедре лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» ГМУ УД Президента РФ.

Авторы: проф. Зубарев А.В., проф. Гажонова В.Е., Чуркина С.О., Хохлова Е.А., Панфилова Е.А.

Публикуется на данном сайте с разрешения авторов.

Молочная железа и лимфатические узлы

Эластография на настоящий момент — одна из самых востребованных технологий в исследовании молочных желез. Проблема ранней диагностики рака молочной железы является чрезвычайно актуальной во всем мире.

Так как в настоящее время рак молочной железы составляет 20,9% от всех злокачественных опухолей у женщин и является основной причиной смертности от злокачественных опухолей у женщин в возрасте 40 — 69 лет.

Многочисленными исследованиями было доказано, что чем ранее выявляется опухоль, тем дольше продолжительность жизни пациенток. Кроме того ранняя диагностика рака позволяет проводить органосохраняющие операции без калечащих вмешательств.

Показаниями к проведению эластографии молочных желез являются:

  • Наличие солидного пальпируемого образования в железе требующего уточнения его природы
  • Проведение дифференциальной диагностики между простой кистой и фиброаденомой
  • Наличие непальпируемого образования в железе для уточнения природы изменений
  • Наличие воспалительного инфильтрата
  • Оценка состояния регионарных лимфатических узлов.

Эластография молочных желез позволяет с большой вероятностью предположить является ли новообразование злокачественным или доброкачественным. Но по результатам исследования специалист-онколог может дополнительно назначить гистологический анализ (биопсию).

Показаниями к проведению эластографии щитовидной железы являются:

  • Наличие пальпируемого образования в железе требующего уточнения его природы;
  • Оценка состояния регионарных лимфатических узлов.

Показания к проведению соноэластографии предстательной железы

Показаниями к проведению соноэластографии предстательной железы являются:

  • Поиск измененного участка в ткани предстательной железы;
  • Проведение дифференциальной диагностики между воспалительными и опухолевыми изменениями в предстательной железе;
  • Уточнение объема опухолевого поражения в предстательной железе, оценка состояния капсулы и семенных пузырьков, стенки мочевого пузыря, парапростатической и параректальной клетчатки;
  • Мониторинг лечения рака предстательной железы.

Соноэластография в гинекологии

Объективный статус: Состояние удовлетворительное. Телосложение правильное.

Положение активное. Больной в сознании, контактен, адекватен, ориентирован.

Видимые слизистые чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Отеков нет. Деформации скелета нет.

Дыхание через нос свободное. ЧД 18 в мин.

Перкуторный звук легочный. Дыхание жесткое, хрипов нет.

Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумы не выслушиваются.

Пульс 78 /мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 130.80 мм.

Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, перитониальных симптомов нет. Перистальтика активная. Печень и селезенка не пальпируются.

Область почек не изменена. Почки не пальпируются, с-м покалачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется, пальпация над лоном безболезненна.

Ректально: предстательная железа умеренно увеличена, асимметричная, с неровными контурами, тугоэластичной консистенции. В периферической зоне левой доли плотный узел до 1 см в диаметре. Срединная борозда сглажена.

При обследовании от 31.03.11.: Ан крови общий: лей — 4,9, Эр-5,6, Нв-153, Тр-137, п-2,с 64 э-2, СОЭ-4 мм/ч. Б/х анализ крови: общий белок 79,3, креат. 77,9, мочевая к-та 394,8, билирубин 26,6, ACT 22,8, АЛТ 14,5, сахар крови 5,54. ЭКГ — ритм синусовый, отклонение ЭОС влево. Блокада левой передней ветви пучка Гиса.

ТРУЗИ: Предстательная железа увеличена, объем около 74 см куб. форма близка к симметричной, с умеренным преобладанием левых отделов.

Периферическая зона поджата, диффузно неоднородна. На этом фоне слева нечетко определяется подкапсульный изоэхогенный участок с включениямисниженной эхогенности, без признаков усиления кровотока.

В проекции транзиторных зон узлы гиперплазии до 34 мм. Уретра умеренно S-образно деформирована.

По данным компрессионной эластографии слева в периферической зоне определяется участок пониженной деформации, картируемый синим, соответствующий гипоэхогенному участку по данным В-режима.

Источник prostatitnik.ru

Викулина Янина Павловна

Врач ультразвуковой диагностики

Врачи Древней Греции для определения заболеваний применяли технику пальпации – на ощупь определяли форму, размер и стадию опухоли, которая, по сравнению со здоровыми тканями, отличалась большей жесткостью. Однако такой метод требовал от целителя особой чувствительности, а кроме того, не позволял обнаружить глубоко расположенные или небольшие по размеру опухоли. На смену пальпации в современном мире пришла эластограмма.

Эластография – современная УЗИ-технология, позволяющая исследовать жесткость и эластичность тканей. В режиме эластографии повышается точность диагностики узлов, узловых образований и других патологических процессов до 85-95%. Исследование отличается неинвазивностью, высокой точностью и объективностью, комфортно и безвредно для пациента.

В «МедикСити» эластография проводится на ультразвуковом сканере экспертного уровня Voluson 10 (производства General Electric). Далеко не каждая клиника в Москве может похвастать диагностическим оборудованием столь высокого класса.

В основе эластографии лежит тот принцип, что все ткани человеческого организма имеют определенную плотность. Например, здоровые ткани обладают высокой эластичностью, в то время как наличие патологических изменений в десятки раз усиливает жесткость тканей. Специалист, проводящий эластографию, оценивает упругость тканей посредством количественного и качественного анализа цветовых эластограмм. Также оценивается кратность увеличения патологических изменений по отношению к здоровой ткани.

Эластография позволяет дифференцировать злокачественные образования от доброкачественных и тем самым снизить количество диагностических пункций. С помощью эластографии можно выявить онкологию на ранних этапах развития!

Эластометрия дает врачу возможность, не прибегая к пункции, определить наличие фиброзного процесса в тканях и его стадию, отследить динамику патологических изменений, оценить эффективность проводимого лечения и т.д.

Виды эластографии

Компрессионная эластография — метод качественной оценки упругих свойств ткани. Исследует жесткость тканей путем нажатия на них специальным УЗ-датчиком. Степень деформации ткани при механическом надавливании помогает определить плотность новообразования. По результатам диагностики формируется цветовая картограмма эластичности.

Этот вид применяется в отношении тканей, близко расположенных к коже (лимфоузлы, щитовидная и молочная железы). Исследование позволяет выявлять и дифференцировать на ранней стадии злокачественные и доброкачественные образования, различающиеся в несколько раз своей жесткостью.

Эластография сдвиговой волны. Вид исследования основан на поперечном акустическом импульсе, который используется для создания сдвиговых волн. Измерив скорость распространения сдвиговой волны, специалист получает количественную оценку жесткости ткани.

Метод дает более высокое качество эластограммы и помогает оценить жесткость таких внутренних органов, как селезенка, поджелудочная железа, печень, органы малого таза, предстательная железа. Данная техника позволяет определить степень жесткости новообразований любой локализации. Эластография сдвиговой волной позволяет выявить более ранние изменения при таких заболеваниях, как цирроз печени, гепатит, панкреатит, воспалительный отек в мышцах и др.

Как проводится эластография

По ощущениям эластография не отличается от обычного УЗ-исследования и не требует особенной подготовки.

На исследуемую область устанавливается датчик, создается минимальное дополнительное давление и оценивается изменение частоты. На экране монитора появляется цветовая картограмма с последующей оценкой качественных и количественных показателей. Из-за разной эластичности неоднородные участки ткани сокращаются и затем возвращаются в исходное положение в различное время.

Жировые и мышечные ткани достаточно мягкие и пластичные, они быстрее сдавливаются и быстрее приобретают первоначальный вид. Фиброзные узлы и образования более жесткие, хуже сдавливаются и медленнее расправляются.

Сканер считывает информацию об изменении в жесткости тканей, окрашивая их, дифференцирует здоровые и пораженные области с помощью определенных цветов.

Синий цвет отображает самые плотные (жесткие) ткани, красный – менее плотные ткани, зеленый цвет показывает здоровые, более мягкие ткани.

Эластография печени

Эластография – необходимый метод исследования в гепатологии, поэтому уделим внимание диагностике заболеваний печени.

Эластографию применяют с целью изучения степени выраженности фиброза (так называется замещение нормальной печеночной ткани соединительной тканью). Применение обычного УЗ-исследования в данном случае не даст врачу полной картины: начальные стадии жировой дистрофии, гепатоза, цирроза или гепатита могут выглядеть одинаково. Для уточнения диагноза потребуется дополнительное исследование — биопсия печени. Пункция является инвазивным методом, болезненна, требует реабилитации на срок до 14 дней и дорого стоит. Напротив, эластография позволяет специалисту без пункции поставить достоверный диагноз с точностью до 85% — 95%, что является в настоящее время одним из самых высоких индексов в диагностике.

Более того, если пациенту все же показана пункция, эластография укажет участок печени, с которого требуется взять биопсийный материал.

Эластографию печени можно применять неоднократно с целью выявления минимальных изменений в состоянии органа и оценки эффективности проводимого лечения в динамике.

Показания к эластографии

Показания к эластографии печени:

  • цирроз и жировой гепатоз печени;
  • различные виды гепатитов;
  • холангит;
  • токсическое поражение печени с симптомами холестаза и цитолиза.

Показания к проведения эластографии мягких тканей, мочевого пузыря и органов мошонки:

  • появление новообразований различной природы;
  • определение стадии образования;
  • уточнение локализации и размера опухоли;
  • дифференциация воспалений, кистозных образований и опухолей.

Показания для эластографии щитовидной железы:

  • обследование лимфатических узлов;
  • определение природы образований щитовидной железы (аденомы, коллоидные кисты, злокачественные новообразования).

Показания к эластографии молочных желез:

  • выявление природы пальпируемых и непальпируемых образований в молочной железе;
  • дифференциация фиброаденомы и кисты с густым содержимым;
  • исследование состояния регионарных лимфоузлов;
  • наличие воспалительного инфильтрата.

Показания для эластографии предстательной железы:

  • мониторинг лечения онкологических процессов предстательной железы;
  • проведение дифференцирования опухолевых и воспалительных процессов;
  • выявление пораженных участков в предстательной железе при выявлении высоких ПСА;
  • установление локализации патологических образований для проведения прицельной биопсии очага поражения.

Кроме ультразвукового исследования и эластографии вы можете пройти у нас эндоскопию, рентген, МРТ и другие виды диагностики. Прием в клинике ведут специалисты более 30 направлений, которые помогут вам справиться с различными заболеваниями!

Если у Вас возникли вопросы, звоните нам по телефону:

+7 (495) 604-12-12

Операторы контакт-центра предоставят Вам необходимую информацию по всем интересующим Вас вопросам.

Также Вы можете воспользоваться представленными ниже формами для того, чтобы задать вопрос нашему специалисту, записаться на прием в клинику или заказать обратный звонок. Задайте вопрос или укажите проблему, с которой Вы хотели бы к нам обратиться, и в самое ближайшее время мы свяжемся с Вами для уточнения информации.

Источник www.mediccity.ru

Что это такое?

Соноэластография — это современный метод УЗИ, позволяющий обнаружить рак на ранней стадии. На обычном УЗИ предстательной железы иногда бывает трудно определить точно, имеем ли мы дело с воспалением или опухолью. Соноэластография позволяет оценить жесткость тканей предстательной железы, ведь злокачественная опухоль в 28 раз плотнее нормальных или воспаленных участков. Эти более плотные участки визуализируются на экране прибора синим цветом.

Когда нужна соноэластография?

  • При трудностях и болях во время мочеиспускания, крови в моче или сперме.
  • Для дифференциальной диагностики между воспалением и опухолью простаты.
  • Для уточнения объема опухоли, состояния близлежащих тканей.
  • Для точного мониторинга динамики при лечении рака простаты.
  • При высоких концентрациях антигена PSA в анализах крови.

Соноэластография делается одновременно с обычным УЗИ предстательной железы, и это хорошее дополнение к тесту PSA при регулярных проверках. На ранних стадиях рак простаты излечим, а это значит, что вопрос точной и своевременной диагностики имеет первостепенное значение.

Как проводится соноэластография предстательной железы?

Трансректально (с помощью датчика, который вводится в прямую кишку).

Подготовка

За три дня до УЗИ мужчине необходимо исключить из питания продукты и напитки, вызывающие метеоризм или запор. Не употребляйте молочные продукты, ржаной и черный хлеб, кислые фрукты, виноград, сливы, бобовые. Накануне вечером и утром с день обследования нужно сделать очистительную клизму или воспользоваться слабительными свечами.

Процесс

Трансректальное УЗИ предстательной железы делают путем введения электронного датчика в прямую кишку. При этом простату видно очень хорошо, врач может разглядеть все ее сосуды, структуру, строение каждой доли. Если у вас геморрой или трещины прямой кишки, обязательно предупредите об этом врача УЗИ.

При проведении процедуры пациент лежит на левом боку, согнув ноги в коленях и притянув их к груди. Датчик УЗИ диаметром около двух сантиметров, смазанный гелем, вводится в полость прямой кишки на глубину около пяти сантиметров. Большинство пациентов при этом не испытывают физического дискомфорта. Процедура занимает не более 15-20 минут. Результат при соноэластографии известен сразу, что экономит время и нервы пациента.

Как записаться на УЗИ?

  • Самый быстрый и удобный способ — это запись онлайн, которая доступна 24 часа в сутки и занимает не больше 5 минут!
  • Вы также можете позвонить по круглосуточному телефону клиники +7(812) 327 03 01, и мы запишем вас на удобное время.

кандидат медицинских наук

Записаться на приём

Отзывы пациентов Euromed Clinic

Благодарна Быковой Анне Константиновне за ведение беременности. Квалифицированный и спокойный врач. Спасибо ей за внимание и доброту!

Источник euromed.ru

Комментировать
0
13 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Простатит
0 комментариев
Простатит
0 комментариев
Простатит
0 комментариев
Простатит
0 комментариев
Adblock detector