Простатэктомию относят к числу высокотехнологичных урологических операций, которая заключается в полном удалении предстательной железы вместе с капсулой, семенными пузырьками, клетчаткой малого таза и лимфатическими узлами.
Необходимость в радикальной простатэктомии возникает при серьезной патологии железы – рак, тяжелая гиперплазия, абсцедирующий простатит. Операция сложна и требует участия опытного хирурга, от техники и навыков которого во многом зависит исход и качество жизни пациента.
Простата – небольшая железа мужской половой системы, находящаяся внизу мочевого пузыря и выделяющая секрет, входящий в состав спермы. Она охватывает снаружи начальный участок мочеиспускательного канала, поэтому патология органа сопровождается дизурическими расстройствами.
Вид оперативной техники при простатэктомии зависит от заболевания и состояния больного, по возможности предпочтение отдается лапароскопии, но такое серьезное состояние как рак часто не оставляет выбора и вынуждает хирурга прибегать к полостным операциям.
Показания и противопоказания к простатэктомии
Как и любая другая операция, простатэктомия имеет определенные показания и противопоказания к проведению. Показаниями считаются:
Рак предстательной железы (наиболее частая причина удаления органа);- Острый простатит с образованием флегмоны или абсцессов в малом тазу;
- Хронический простатит с подозрением на карциному;
- Простатит с образованием камней в железе;
- Тяжелые стадии гиперплазии простаты.
Простатэктомия относится к травматичным вмешательствам, требующим общего наркоза, поэтому она имеет и противопоказания, в числе которых – общее тяжелое состояние пациента, декомпенсированная патология внутренних органов, возраст старше 70 лет, нарушения свертываемости крови. Препятствием к удалению простаты может стать воспалительный процесс в малом тазу в острой фазе, когда высок риск инфицирования и послеоперационных инфекционных осложнений.
В случае приема больным кроверазжижающих препаратов, хирургическое лечение может быть проведено только через 1-2 недели после их отмены. При необходимости выполнения плановой простатэктомии все заболевания по возможности приводятся в такое течение, когда операция не принесет серьезных осложнений.
Виды простатэктомии
Целью операции по удалению простаты является полное извлечение органа с семенными пузырьками, участком мочеиспускательного канала, шейкой мочевого пузыря, окружающей клетчаткой и, при подозрении на рак, лимфатическим аппаратом малого таза.
Отличия в методиках заключаются лишь в доступе, посредством которого хирург достигает пораженного органа.
Выделяют:
- Позадилобковую простатэктомию;
- Промежностную;
- Лапароскопическую.
Позадилобковая простатэктомия осуществляется доступом через переднюю стенку живота. Хирург делает разрез от пупка до лонного соединения, попадает в брюшную полость, достигает простаты, пересекает и перевязывает сосуды и нервы и удаляет железу единым блоком с капсулой, клетчаткой, семенными пузырьками. В завершение операции врач соединяет шейку мочевого пузыря и уретру, затем послойно ушивает ткани. В мочевой пузырь устанавливается катетер для отвода мочи, который остается там на время до 10-14 суток. В этот период будет происходить заживление в месте удаленной железы, а моча будет выводиться по катетеру. В малый таз помещаются дренажи для оттока раневого отделяемого.
Операция длится до 3-4 часов. Важно сохранить нервные волокна, обеспечивающие контроль за мочеиспусканием и эрекцию. Такой доступ позволяет сделать это у большинства пациентов. При невозможности сохранить указанные нервные пучки, применяются различные виды пластики с подведением нервных корешков из соседних областей.
промежностное удаление простаты
Промежностное удаление простаты осуществляется посредством разреза тканей промежности, между мошонкой и заднепроходным отверстием. Через полученный доступ хирург извлекает предстательную железу с семенными пузырьками, но этот вариант вмешательства не позволяет сохранить нервы, отвечающие за эрекцию и удержание мочи. Положительной стороной такого метода простатэктомии считают хороший косметический эффект, ведь шов в промежности не виден окружающим.
Если промежностная простатэктомия выполняется в связи с раком, то возникает необходимость в дополнительном разрезе стенки живота с целью извлечения лимфоузлов малого таза. Промежностный доступ применяется все реже, уступая место другим методам, позволяющим сохранить иннервацию органов малого таза при наименьшем косметическом дефекте.
Лапароскопическая простатэктомия успешно применяется в урологической практике. Операция малотравматична, но позволяет удалить весь необходимый объем тканей. При лапароскопии хирург делает несколько разрезов на передней брюшной стенке, сквозь которые вводятся инструменты, видеокамера, источник света. Контролируя с помощью видеокамеры манипуляции, хирург извлекает предстательную железу, семенные пузырьки, лимфоузлы.
Все способы простатэктомии требуют общей анестезии и занимают от 2 до 4 часов. Операция завершается ушиванием мягких тканей и оставлением в полости таза дренажей. Непосредственно перед операцией для профилактики инфекционных осложнений назначается антибиотикотерапия.
Подготовка к операции по удалению простаты
Когда операция уже неизбежна, важно правильно подготовить пациента к вмешательству, чтобы снизить вероятность осложнений и операционных рисков. Большинство больных, нуждающихся в радикальной простатэктомии, – пожилые мужчины, страдающие разнообразной соматической патологией – гипертония, диабет, атеросклероз, хронические заболевания бронхолегочной системы и др., поэтому следует провести тщательное предоперационное обследование и скорректировать при необходимости лечение этих состояний.
Обследования, необходимые для простатэктомии, проводятся амбулаторно, обычно по месту жительства больного. Врач определяет список необходимых процедур, на прохождение которых может потребоваться одна-две недели.
Перед операцией проводят:
- Общий и биохимический анализы крови, исследование мочи;
- Коагулограмму;
- Анализы на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С;
- ЭКГ (всегда пациентам зрелого и пожилого возраста);
- Флюорографию или рентген грудной клетки.
При подозрении на рак обязательно исследование уровня простатспецифического антигена, при вероятном метастазировании – сцинтиграфия костей. Обычно к моменту начала подготовки пациенту уже проведена биопсия простаты, если нет – выполняют и ее.
Когда необходимые процедуры пройдены, больной отправляется к терапевту, дающему свое разрешение на операцию с учетом сопутствующей патологии. Анестезиолог, исходя из данных анализов, определяется с видом анестезии и возможными рисками.
Имея все результаты обследований и допуск к хирургическому лечению со стороны терапевта, пациент госпитализируется. Перед операцией могут быть еще раз проведены некоторые исследования: УЗИ, коагулограмма (особенно в случае предшествующего приема антикоагулянтов). С больным беседует хирург, объясняет суть предстоящей операции, возможные последствия, и уже информированный пациент подписывает свое согласие на лечение.
Накануне операции промежность и стенка живота аккуратно и тщательно бреются, после шести часов вечера запрещается прием пищи и жидкости. Перед простатэктомией вечером целесообразно сделать очистительную клизму. Утром в день вмешательства назначается антибиотикотерапия.
Послеоперационный период
По окончании операции пациент доставляется в послеоперационную палату или отделение интенсивной терапии, где тщательно наблюдают за выходом из наркоза, состоянием раны и выделяемым по дренажам. При благоприятном стечении обстоятельств, больного на вторые сутки переводят в урологическое отделение, где начинается восстановительный период.
До удаления швов послеоперационную рану дважды в день обрабатывают антисептиками, уретральный катетер промывается раствором фурацилина для обеззараживания и предупреждения его закупорки. Швы снимаются на 5-7 сутки, дренажи удаляются на 4-5 день после операции. Мочевой катетер оставляется в пузыре на срок до 2-3 недель. Это необходимо для восстановления проходимости уретры и заживления швов.
Восстановление после лапароскопической операции занимает минимальные сроки – до нескольких дней, а при полостной радикальной простатэктомии может достигать 2-3 недель, в течение которых больному придется находиться в больнице.
Медикаментозное лечение подразумевает назначение обезболивающих средств, антибиотиков, противовоспалительных препаратов. На следующий день после вмешательства уже возможен прием пищи и жидкости, приветствуется ранняя активизация больного – нужно вставать и ходить по палате и коридору. Движения способствуют быстрейшему выздоровлению и профилактике многих осложнений, в числе которых такие опасные, как тромбозы и тромбоэмболии.
Простатэктомия может сопровождаться осложнениями, из которых наиболее вероятны:
Кровотечение в малом тазу, мерой профилактики которого является тщательный гемостаз и катетер Фолея, установленный в мочевой пузырь;- Инфекционно-воспалительные процессы, сопровождающиеся лихорадкой, болями, общей интоксикацией. Профилактика их – антибиотикотерапия, обработка швов и катетера антисептиками;
- Стриктуры уретры с нарушением мочеиспускания, для предупреждения которых рекомендован хороший питьевой режим;
- Тромбоэмболические осложнения, риск которых есть при любой операции, а чтобы их избежать необходима ранняя активизация, тщательный контроль свертываемости крови и даже медикаментозная коррекция.
Нередкими последствиями простатэктомии считают недержание мочи, импотенцию и нарушения эректильной функции. Недержание мочи может сохраняться довольно долго и в некоторых случаях требует дополнительной пластической операции.
Серьезный психологический дискомфорт у мужчин, перенесших простатэктомию, вызывает нарушение потенции. Повреждение соответствующих нервов в процессе операции может вызвать стойкую импотенцию, не поддающуюся коррекции медикаментозно, поэтому хирурги стараются сохранить нервные окончания в зоне оперативного вмешательства.
Эректильные нарушения сопутствуют простатэктомии и могут сохраняться до двух лет, а в случае полного пересечения нервов эрекция нарушается уже навсегда. При сохранении иннервации малого таза эрекция восстанавливается за этот срок, секс возможен по истечении полутора-двух месяцев, а для улучшения его качества могут быть назначены соответствующие препараты, например, виагра, сиалис.
Реабилитация занимает около полутора месяцев, в течение которых пациент должен соблюдать определенные правила, касающиеся образа жизни и питания, о чем его информирует лечащий врач.
Уже на вторые сутки необходимо вставать и ходить, начинать прием пищи рекомендуется после первого самостоятельного стула. Если дефекация не восстановилась к третьему дню – нужна очистительная клизма.
Рацион питания имеет некоторые особенности после простатэктомии. На протяжении трех недель следует избегать употребления копченостей, соленых и жареных блюд, газированных напитков и, конечно, алкоголя. Объем жидкости (сок, морс, компот, вода или чай) должен составлять около 2-3 л, но если есть противопоказания со стороны сердца или почек, то питьевой режим устанавливается индивидуально.
Для восстановления мочеиспускания и эректильной функции рекомендуется выполнять специальные упражнения по укреплению мышц дна таза. Эти упражнения можно узнать у лечащего врача или реабилитолога. Возможны и физиопроцедуры, направленные на профилактику воспалительных процессов, повышение мышечного тонуса.
Первые три месяца после вмешательства следует избегать подъема тяжестей и тяжелого физического труда, но не стоит ограничивать себя в пеших прогулках. Рекомендовано носить специальный бандаж или плотные плавки для профилактики послеоперационного отека и застоя лимфы, особенно выраженного после иссечения лимфатических узлов таза.
Отзывы пациентов, перенесших простатэктомию, напрямую зависят от вида операции. Немалую роль играет квалификация врача и уровень стационара. После лапароскопии впечатления наиболее положительны, чему способствует раннее восстановление, а при полостных операциях вероятные осложнения могут существенно замедлить выздоровление.
Видео: операция – простатэктомия 1,5 месяца назад – отзыв пациента
Операция по удалению предстательной железы может быть проведена бесплатно или платно. В случае рака и других тяжелых поражений лечением занимаются хирурги и онкологи, госпитализация в государственную больницу не требует затрат со стороны пациента и полностью покрывается страховкой. Если же больной желает пройти платное лечение, то ему стоит приготовиться в затратам. Так, операция в государственной клинике обойдется в 50-70 тысяч, а в частной ее стоимость достигает 100-150 тысяч рублей. Помимо оплаты самой операции, которая является высокотехнологичной и потому не может быть дешевой, лечение на коммерческой основе требует затрат на обследования и консультации, а также оплачиваются дни, проведенные в больнице.
Видео: виды хирургических операций при раке предстательной железы
Источник operaciya.info
Одной из направленностей современной хирургии является стремление к сохранению качества жизни и сокращению периода реабилитации после операции. В этом помогает такая процедура как лапароскопия. При лечении рака предстательной железы такой вид операции также считается наиболее предпочтительным.
Многие полостные операции, которые проводятся в современной урологии, можно делать с помощью лапароскопии. Это такие простые операции как варикоцеле или иссечение кист почек, а также более сложные вмешательства – операция рака предстательной железы или удаление мочевого пузыря и создание резервуара для мочи.
Это интересно! Первая операция подобного рода при раке простаты была выполнена в 1992 и 1997 года. Но в то время из-за технических трудностей и недостаточности опыта операция не приобрела популярность сразу.
В чем заключается техника
Лапароскопия и рак предстательной железы
Лапароскопия применяется в отечественной урологии довольно недавно. Первые операции были проведены таким способом буквально 20-25 лет назад. Техника заключается в ведении специального прибора под названием лапароскоп внутрь организма. Прибор помогает визуализировать внутренности. Лапароскоп представляет собой трубочку с оптикой и световодом (для освещения полостей и передачи изображения на экран).
После визуализации пространства врач вводит дополнительные троакары и проводит по ним инструментом. К главным преимуществам лапароскопии при раке предстательной железы является то, что в ходе операции отсутствуют большие разрезы тканей. При обычной операции травмы организму могут наноситься еще на этапе доступа к органу, который планируется оперировать. Отсутствие каких-либо дополнительных разрезов и травм позволяет пациентам легче переносить операции, ускоряется также процесс реабилитации.
Лапароскопия и рак предстательной железы
Основные операции, которые сегодня проводятся описываемым методом в урологии – это на почках, мочеточниках, мочевом пузыре и самой простате. Функциональные и онкологические результаты лапароскопии абсолютно идентичны открытым операциям при раке простаты.
Это важно! У некоторых пациентов есть сомнения, что лапароскопия при онкологии приносит худшие результаты, чем открытые операции. Эти сомнения совершенно напрасны и когда есть возможность выбора между двумя вариантами вмешательствам, лучшим выбором всегда будет именно лапароскопия.
При удалении рака простаты с помощью лапароскопии вмешательство проводится через несколько маленьких отверстий. Они делаются на брюшной стенке и позволяют сделать травматическое воздействие на организм минимальным.
Когда были получены первые научные данные о преимуществах эндоскопической технологии, она стала было совершенствовать и развиваться. Это было в начале 21 века.
Преимущества лапароскопии при удалении рака простаты:
- Короткий срок госпитализации;
- Хороший косметический эффект, потому что в местах входа остается всего лишь пять еле заметных шрамов;
- Меньший объем кровопотери в ходе вмешательства;
- Возможность увеличить структуру брюшной полости и таза до 15 раз, что помогает при иссечении максимально сберечь нервные окончания;
- Быстрое удаление мочевого катетера;
- Низкий болевой синдром и потребность в приеме обезболивающих лекарств;
Варианты доступа
Лапароскопия для удаления рака предстательной железы может быть выполнена с помощью двух доступов. Первый – это через брюшную полость, а второй доступ предполагает обход брюшной полости. Каждый из доступов имеет свои преимущества и определенные недостатки.
Удаление через брюшную полость
Удаление через брюшную полость
При удалении через брюшную полость пациент во время операции помещается на спину, его кладут в позу с разведенными ногами. Хирург обрабатывает операционное поле, и тело пациента обкладывается стерильным бельем. Создается рабочее пространство путем нагнетания углекислого газа в брюшную полость. Игла вводится через пупочное кольцо. Далее устанавливается лапароскоп: сначала тонкие трубки, через которые в полость будут вводиться инструменты для удаления. Остальные порты устанавливаются в специально обозначенных местах.
К преимуществам метода относится:
- Создание достаточного операционного пространства для свободной работы врачей;
- Удобство для наложения сочленений между мочевым пузырем и уретрой;
К недостаткам такого вмешательства через брюшную полость является необходимость нарушения целостности брюшины. Это может привести к развитию спаек после операции и другие хирургические вмешательства в этой области будет уже сложно провести.
Удаление рака простаты, минуя брюшную полость
Удаление рака простаты, минуя брюшную полость
Первым такой метод лапароскопии при раке простаты применил американский врач. Подготовительные этапы и положение пациента на операционном столе при таком вмешательстве не отличается от подготовки к открытой операции. Первый порт вводится через разрез в области пупка. После этого устанавливаются порты для инструментов. Все порты находятся в пространстве перед брюшиной и общая целостность самой брюшины не нарушается.
К преимуществам метода относится:
- Возможность удаления рака простаты у пациентов, которые имеют сильные спайки в брюшной области;
- Возможность попутного выполнения пластики, если имеется сопутствующая грыжа;
Что касается общих недостатков такого метода, надо выделить меньшее рабочее пространство, а также возможное выделение лимфатической жидкости по страховым тренажам в период восстановления после операции. Если жидкость будет скапливаться в области мошонки, то это будет проявляться временным увеличением органа.
Что касается подготовки к операции методом лапароскопии, то она не отличается от подготовки к открытому вмешательству. Само иссечение проводится под общей анестезией. Если у пациента ранее уже были операции такого вида, то это не является препятствием для проведения повторной лапароскопии. На 6-7 сутки, как правило, пациента уже выписывают домой.
Источник www.lechenie-prostatita.info
Лапароскопическая трансперитонеальная радикальная простатэктомия впервые была выполнена американскими урологами W.W. Schuessler, L.R. Kavoussi, R.V. Clayman, T.H. Vancaillie в 1991 г., а в 1997 г. были опубликованы результаты 9 операций.
Однако выводы работы были пессимистичны: лапароскопия оказалась неэффективной хирургической альтернативой открытой операции радикальной простатэктомии при раке предстательной железы.
Опираясь на богатый собственный опыт выполнения открытой позадилонной радикальной простатэктомии, а также лапароскопической хирургии, в январе 1998 г. французские урологи Guy Vallancien, Bertrand Guillonneau и американец Amon Krongrad в Парижском институте Монсури приступили к разработке техники трансперитонеальной лапароскопической радикальной простатэктомии.
Начиная с этой даты, все пациенты, которые были кандидатами на радикальную простатэктомию, оперировались лапароскопическим способом (при отсутствии противопоказаний к ней). Технические аспекты операции поэтапно анализировались, модифицировались, подробно оценивались результаты, что послужило накоплению первоначального опыта и описанию техники операции под названием: «Лапароскопическая радикальная простатэктомия — техника Монсури».
В 1997 г. немецкий уролог A. Raboy впервые выполнил и описал технику экстраперитонеальной радикальной простатэктомии. Операция была технически сложновыполнимой из-за малого объема операционной полости, что значительно ограничиваю движения хирургических инструментов. Вышеперечисленные причины не позволили данной технике операции получить широкое распространение.
В 2001 г. J. Rassweiler опубликовал опыт выполнения 100 лапароскопических разикальных простатэктомии по разработанной им оригинальной методике из предбрюшинного доступа. Этот метод операции в последующем назван «лапароскопическая простатэктомия — техника Хальбронн».
В России отдельные этапы лапароскопической радикальной простатэктомии стаэи выполняться мною с июля 1999 г., а впервые в полном объеме лапароскопическая радикальная простатэктомия выполнена в октябре 2000 г., совместно с С.И. Костюковым и С.И. Стрионовым. Впервые операция была продемонстрирована на Второй Российской школе по эндоскопической и открытой хирургии в урологии в 2001 г. в Ростове-на-Дону. В первоначальном варианте операция выполнялась по методу Монсури, но к настоящему времени претерпела многочисленные изменения и модификации.
Показания к лапароскопической радикальной простатэктомии:
• локализованный рак предстательной железы Т1-2 N0 М0;
• ожидаемая продолжительность жизни больного > 10лет;
• уровень простатического специфического антигена от 0 до 80 нг/мл;
• объем предстательной железы
С позиций морфолога, это доброкачественная, гормонально-зависимая опухоль. На протяжении ряда лет широко применялся термин «гипертрофия предстательной железы». Наряду с этим высказывались мнения и об иной природе заболевания. В 1936 г. на нашей кафедре Н.М.Борисовским была защищена докторская диссер.
Высокие показатели смертности от рака предстательной железы в России объясняются низким качеством диагностики. Несмотря на возрастающие темпы внедрения в клиническую практику современных методов диагностики, в последнее десятилетие число локализованных форм рака предстательной железы не только не ув.
Источник medbe.ru
