Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Риск рецидива рака простаты (местного или системного) в течение 10 лет после простатэктомии или лучевой терапии составляет 27-53%. В течение 5 лет после первоначального лечения от 16 до 35% больных получают противорецидивное лечение.
Ранее под рецидивом понимали опухоль, пальпируемую через прямую кишку, а также отдалённые метастазы. Сейчас рецидивом считают рост уровня ПСА. Критерием рецидива после простатэктомии обычно считают уровень ПСА 0,2 нг/мл и более при двух последовательных измерениях. О рецидиве после лучевой терапии, согласно критериям ASTRO, можно говорить при трёх последовательных повышениях уровня ПСА.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Код по МКБ-10
Где болит?
Местный и системный рецидив рака простаты
Если обнаружено повышение уровня ПСА, важно установить характер рецидива — местный или системный. После простатэктомии может идти речь о местном рецидиве, в остальных случаях — только о системном рецидиве или их сочетании.
Отличить местный рецидив от системного помогает время до повышения уровня ПСА, скорость прироста и время удвоения содержания ПСА, исходный уровень его и индекс Глисона.
Увеличение уровня ПСА в первые пол года после операции обычно указывает на системный рецидив. Медиана времени удвоения уровня ПСА при системных рецидивах может составлять 4,3, при местных — 11,7 мес. Скорость прироста уровня ПСА менее 0,75 нг/мл в год наблюдают у больных с местными рецидивами, более 0,7 нг/мл в год — у больных с отдалёнными метастазами.
На местный рецидив после лучевой терапии указывает медленный отсроченный рост уровня ПСА. Подтверждением местного рецидива служит положительный результат биопсии, выполненной через 18 мес. после облучения и позже (при отсутствии отдалённых метастазов по данным КТ, МРТ и сцинтиграфии).
Вероятность местного рецидива после простатэктомии составляет 80% при позднем подъёме уровня ПСА (более 3 лет), времени удвоения уровня ПСА более 11 мес, индексе Глисона менее 6 и стадии процесса ниже рТ3аN0 и pTxR1 Вероятность системного рецидива после простатэктомии превышает 80% при раннем подъёме уровня ПСА (менее одного года), времени удвоения уровня ПСА 4-6 мес, индексе Глисона 8-10, стадии рТ3b и pTxN1. Местный рецидив после лучевой терапии и HIFU диагностируют при положительном результате биопсии при отсутствии отдалённых метастазов. Биопсия предстательной железы показана лишь отдельным больным при планировании повторного местного лечения (например, простатэктомии или повторного сеанса HIFU).
Обследование при подозрении на рецидив рака простаты
Для подтверждения рецидива при повышении уровня ПСА обычно проводят физикальное обследование, УЗИ, КТ или МРТ малого таза, биопсию ложа опухоли и области анастомоза. При отсутствии симптомов эти исследования редко обнаруживают опухоль, так как рост уровня ПСА обычно происходит за 6-48 мес до явного рецидива.
Пальцевое ректальное исследование при нулевом или очень низком уровне ПСА обычно не приносит результатов. При повышении уровня ПСА назначают МРТ малого таза, КТ брюшной полости и сцинтиграфию костей, но из-за низкой чувствительности и специфичности при раннем рецидиве эти исследования малоинформативны. При подъёме уровня ПСА после простатэктомии результат сцинтиграфии положителен лишь у 4,1% больных. Вероятность положительного результата сцинтиграфии не превышает 5%, пока уровень ПСА не достигнет 40 нг/мл. Средний уровень ПСА, при котором сцинтиграфии обнаруживает метастазы должен превышать 60 нг/мл, а скорость прироста уровня ПСА — 22 нг/мл в год. Уровень и скорость прироста содержания ПСА позволяют предсказать результат сцинтиграфии, а скорость прироста уровня ПСА — результат КТ. Таким образом, при уровне ПСА менее 20 нг/мл или скорости прироста содержания ПСА менее 20 нг/мл в год сцинтиграфия и КТ не приносят дополнительной информации. Эндоректальная МРТ обнаруживает местный рецидив у 81% больных со средним уровнем ПСА 2 нг/мл.
ПЭТ рекомендуют для ранней диагностики рецидивов различных опухолей.
Сцинтиграфия с антителами к простатическому мембранному антигену (простасцинт) — один из новых методов обнаружения рецидивов. Его диагностическая точность достигает 81%. Независимо от уровня ПСА метод обнаруживает возникновение рецидива у 60-80% больных, что может помочь при выборе тактики лечения. Сцинтиграфия с этими антителами положительна у 72 из 255 больных с уровнем ПСА 0,1-4 нг/мл после простатэктомии, причём накопление изотопа наблюдают при любом уровне ПСА.
Биопсия зоны анастомоза позволяет обнаружить рецидив только у 54% больных. Лишь при наличии пальпируемого или гипоэхогенного образования вероятность положительного результата приближена к 80%. Существует четкая зависимость между этим показателем и уровнем ПСА: при содержании ПСА менее 0,5 нг/мл результат положителен у 28% больных, при уровне ПСА более 2 нг/мл — у 70% больных Учитывая эти данные, биопсию из зоны анастомоза обычно не берут и ориентируются на уровень ПСА и скорость его удвоения. Кроме того, выживаемость при доказанных рецидивах примерно такая же, как при регистрации изолированного повышении ПСА.
Согласно рекомендациям ASTRO, при повышении уровня ПСА после лучевой терапии биопсия предстательной железы не показана. Впрочем биопсия имеет ключевое значение для решения вопроса о простатэктомии или HIFU у таких больных. После лучевой терапии (дистанционной или брахитерапии) биопсию обычно проводят не ранее чем через 18 мес после криодеструкции или через 6 мес после ультразвуковой деструкции.
[7], [8], [9], [10], [11], [12]
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Какие анализы необходимы?
К кому обратиться?
Лечение рецидива рака простаты
Лечение рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии
Сроки и тактика лечения при подъёме уровня ПСА после простатэктомии или лучевой терапии вызывают дискуссии. В случае рецидива после операции возможны наблюдение, облучение ложа опухоли, HIFU-терапия рецидива, гормонотерапия рака простаты (в том числе комбинированная, периодическая или сочетанное применение финастерида и антиандрогенов), а также сочетание гормоно- и химиотерапии. Эти методы применимы и при рецидиве после лучевой терапии.
Гормонотерапия
При высоком дооперационном уровне ПСА (более 20 нг/м, индексе Глисона более 7, нерадикальной операции и местнораспространённых опухолях рТ3b, рТxN1) целесообразна ранняя гормонотерапия. Однако ее влияние на выживаемость до сих пор не установлено. При ранней гормонотерапии метастазы возникают реже, чем при отсроченной, выживаемость в обоих случаях примерно одинаковая. Необходимость гормонотерапии подтверждает испытание МRС, в котором рецидив был отмечен у всех больных, получивших лучевую терапию по поводу роста уровня ПСА после простатэктомии при опухолях рТ3b, рТхN1, и индексе Глисона 8.
Монотерапию антиандрогенными препаратами больные переносят лучше, чем комбинированную (реже возникают приливы, снижение потенции, утрата полового влечения), однако антиандрогены вызывают гинекомастию и боль в сосках. У больных без отдалённых метастазов бикалутамид (по 150 мг/сут) достоверно снижает риск прогрессирования заболевания. Таким образом, антиандрогены могут быть альтернативой кастрации при повышении уровня ПСА после радикального лечения (особенно у относительно молодых больных без сопутствующих заболеваний).
Наблюдение при рецидиве рака простаты
Динамическое наблюдение обычно проводят при индексе Глисона менее 7, позднем (через 2 года после операции) повышении уровня ПСА и времени его удвоения более 10 месяцев. В таких случаях медиана времени до возникновения метастазов составляет 8 лет, а медиана времени от возникновения метастазов до наступления летального исхода — ещё 5 лет.
HIFU-терапия
В последнее время появляется всё больше данных о результатах HIFU-терапии местного рецидива после РПЭ. Чаще всего рецидив обнаруживают при ТРУЗИ и подтверждают гистологически (биопсия). Тем не менее HIFU-терапия лить отодвигает сроки назначения гормонотерапии. Точные данные о выживаемости отсутствуют.
Клинические рекомендации по лечению рецидива после простатэктомии
При местном рецидиве и уровне ПСА менее 1,5 нг/мл показана лучевая терапия до СОД 64-66 Гр,
Если больной ослаблен или возражает против облучения, при местном рецидиве возможно динамическое наблюдение
При росте уровня ПСА, указывающем на системный рецидив, показана гормонотерапия, так как она снижает риск метастазирования.
В качестве гормонотерапии можно использовать аналоги гонадолиберина, кастрацию или бикалутамид (по 150 мг/сут).
Лечение рецидива после лучевой терапии
Наиболее часто больные с рецидивом после лучевой терапии получают гормонотерапию (до 92%). Без лечения время от повышения уровня ПСА до манифестации рецидива составляет около 3 лет. Кроме гормонотерапии при рецидиве после облучения возможно и местное лечение — простатэктомия, HIFU-терапия, криотерапия, брахитерапия. Простатэктомия не нашла широкого применения из-за частых осложнений (недержание мочи, повреждение прямой кишки), а также из-за высокого риска местного рецидива. Однако при тщательном отборе больных эта операция может обеспечить длительный безрецидивный период,
По последним данным. 5-летняя безрецидивная выживаемость после лучевой терапии соответствует таковой после первичной простатэктомии, проведённой на тех же стадиях заболевания, 10-летняя выживаемость составляет 60-66%. В течение 10 лет от прогрессирования опухоли умирают 25-30% больных. При локализованных опухолях, отсутствии опухолевых клеток в крае резекции, инвазии семенных пузырьков и метастазирования в лимфатические узлы безрецидивная выживаемость достигает 70-80% по сравнению с 40-60% при местнораспространённых опухолях.
Простатэктомия при местном рецидиве оправдана при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний, ожидаемой продолжительности ЖИЗНИ не менее 10 лет, опухолях индексе Глисона менее 7 и уровне ПСА менее 10 нг/мл. В остальных случаях до операции сложно определить распространённость опухоли, что повышает риск передней или тотальной экзентерации, осложнений, а также повторною рецидива.
Рекомендовано динамическое наблюдение за больными с вероятным местным рецидивом (из группы низкого риска, с поздним рецидивом и медленным ростом уровня ПСА), настроенными против повторного радикального лечения. Ретроспективный анализ не обнаружил преимуществ гормонотерапии по сравнению с динамическим наблюдением при времени удвоения уровня ПСА более 12 мес; 5-летняя выживаемость без метастазирования составила 88% при гормонотерапии и 92% — на фоне наблюдения.
Клинические рекомендации по обследованию при подозрении на рецидив рака простаты
После простатэктомии, если уровень ПСА менее 20 нг/мл и скорость его прироста менее 20 нг/мл в год, КТ брюшной полости и малого таза малоинформативна.
Эндоректальная МРТ помогает обнаружить местный рецидив при низком уровне ПСА (1-2 нг/мл). ПЭТ пока не получила широкого распространения.
Сцинтиграфия с мечеными антителами к простатическому мембранному антигену позволяет обнаружить рецилив у 60-80% больных независимо от уровня ПСА.
Биопсию для подтверждения местного рецидива проводят через 18 мес и более после облучения.
[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]
Клинические рекомендации по лечению рецидива после лучевой терапии
У отдельных больных с местным рецидивом возможно выполнение простатэктомии.
При противопоказаниях к операции возможно проведение брахитерапии, HIFU-терапии или криодеструкции.
При вероятном системном рецидиве возможна гормонотерапия рака простаты.
Клинические рекомендации по лечению рецидивов после радикального лечения
Вероятный местный рецидив после простатэктомии
Возможна лучевая терапия в дозе не менее 64 Гр желательно начать её при уровне ПСА менее 1.5 нг/мл.
В остальных случаях предпочтительно наблюдение с последующей гормонотерапией
Вероятный местный рецидив после лучевой терапии
В отдельных случаях возможна простатэктомия, но больному нужно сообщить о сравнительно высоком риске осложнений.
В остальных случаях предпочтительно наблюдение с последующей гормонотерапией.
Вероятный системный рецидив
Ранняя гормонотерапия замедляет прогрессирование и может увеличить выживаемость по сравнению с отсроченной. Местное лечение проводят только в паллиативных целях.
[21], [22], [23], [24]
Источник ilive.com.ua
Рак простаты — это такая разновидность рака, которая формируется в самой железе. Простата — это один из немаловажных органов всей системы организма мужчины, который отвечает за производство спермы и принимает участие в семяизвержении, удерживает мочу. Мужчина с помощью железы осуществляет процесс опорожнения мочевого пузыря.
Чаще всего диагностируют рак у пожилых мужчин. В Америке на первом месте среди самых распространенных заболеваний делают акцент на заболевания железы.
Здравствуйте, на связи Александр Бурусов — эксперт мужского клуба «Вива Мэн». Сегодня мы продолжаем наш разговор о раке простаты. В этой статье мы обсудим, зачем пациентам необходимо сдавать анализ ПСА после лучевой терапии рака простаты, а также разберемся, какие его показатели считаются нормальными.
Это злокачественное образование развивается не так быстро как остальные и на начальных этапах может проходить абсолютно без каких-либо симптомов. Именно поэтому врачи советуют регулярно проходить медицинские осмотры, сдавать все важные анализы для того чтобы исключить развитие недуга.
Особенно это касается немолодых мужчин и мужчин, в роду у которых были подобные болезни. Примерно раз в полгода советуют проходить полное обследование.
Как можно лечить рак железы?
Первый вариант — это лечение хирургическим методом, самый распространенный метод — это простатэктомия. Удаление образования с помощью такого вида хирургического вмешательства характеризуется продолжительностью жизни примерно 9-14 лет после оперирования.
Это достаточно эффективный метод устранения опухоли и злокачественного образования. При необходимости после такого хирургического вмешательства назначают гормоны для того чтобы не было осложнений.
Второй способ — это лучевая радиотерапия; если есть на это показания, специалист проводит дистанционную лучевую терапию. Благодаря тому, что используется американское оборудование, побочные действия сведены к минимуму.
Но всё же этот метод достаточно вредный для организма, поскольку может оказывать влияние на все органы организма. Самое главное — это выбрать хорошего специалиста, опытного врача. Если вас интересует, как выглядит рак, вы можете его увидеть на УЗИ.
Какие первые признаки рака железы?
В первую очередь может появиться затрудненное мочеиспускание, проблемы с эрекцией. Может появиться простатит и аденома.
Если возникнет метастаз, ситуация значительно усугубляется, поскольку образование выходит за пределы и распространяется на ближние ткани. Сложность заболевания в том, что она проявляется тогда, когда уже ситуация слишком плохая и лечение может быть не совсем эффективным.
На четвертой степени болезнь требует особенно тщательного лечения. Стадия характеризуется низкой продолжительностью жизни. Именно поэтому важно не запускать болезнь.
При появлении самых первых симптомов обязательно обращаться к врачу для устранения болезни. Непосредственно после сдачи всех анализов и пройденного осмотра это даст возможность узнать, какой вид лечения подобрать в вашем случае, учитывая ваши физиологические особенности, самочувствие и наличие других заболеваний.
Почему появляется рак простаты?
Существуют самые главные причины, среди которых выделяют: генетическую предрасположенность к возникновению болезни, плохую экологию, некачественное питание, запущенную аденому предстательной железы.
Исходя из всех исследований, которые проводили, сделали вывод, что рак простаты чаще встречается у чернокожих людей. Если в роду у кого-то было подобное заболевание, то риск возрастает в два раза. Хотя нет ни одного гена, который бы отвечал за рак простаты.
Немецкие ученые установили связь между заболеванием и 
питанием. Если человек питается жирной и калорийной пищей, это провоцирует развитие болезни. Запрещено употреблять в больших количествах молочные продукты и яйца. Люди, которые акцентируют свое внимание на употребление овощей и фруктов, реже болеют.
Анализ на ПСА (простатспецифический антиген) проводят для того, чтобы подтвердить или исключить наличие ракового заболевания. Урологи советуют сдавать этот анализ всем мужчинам после 40 лет, желательно 2 раза в год.
Если в роду у кого-то был рак простаты, то осмотр необходимо проводить чаще и контролировать состояние предстательной железы и ее размеры, и общее состояние. Самые частые симптомы возникновения рака простаты это:
- болезненное мочеиспускание
- расстройство эякуляции
- боль в области органов малого таза
- общая слабость
- повышается уровень гормона ПСА
При возникновении опухоли, часто случается, что ПСА поднимается из-за наличия раковых клеток. До того как ставить диагноз пациенту, необходимо проанализировать не только этот показатель, а и провести пальцевый осмотр и УЗ обследование.
Это поможет оценить всю картину болезни и поставить правильный диагноз. Более точным обследованием будет то, которое основывается на проведении биопсии. Это небольшая часть комплексного обследования.
Есть специально предназначенный тест, с помощью которого можно определить уровень этого гормона в крови. Иногда у мужчин повышается этот показатель, но сильный скачок говорит о наличии или развитии опухоли.
Но это не единственная причина, по которой он может увеличиться, врачи не советуют сдавать ПСА после массажа железы, после УЗИ обследования; а так же перед тем как сдавать анализ необходимо воздержаться от половой связи
Если все эти нюансы не учитывать, результат может быть недостоверный и в том случае нужно подождать несколько дней, чтобы повторить анализ.
Зачем необходимо измерять этот показатель?
Это необходимо для того чтобы подтвердить или исключить наличие болезней и подобрать лучший способ терапии. В частых случаях дает возможность один способ лечения заменить на совсем другой, необходимо контролировать этот уровень и не допускать его роста.
Бывают случаи исходя из практики врачей, когда у мужчин был повышен этот уровень гормона. У них было прекрасное самочувствие и не было никаких симптомов и признаков наличия других болезней.
После радикальной простатэктомии урологи рекомендуют контролировать уровень антигена спустя несколько недель после удаления или лечения железы. Чтобы избежать возникновения рецидива простаты, необходимо проводить специальный тест.
Норма ПСА после удаления рака простаты не должна быть больше 0,2 нг/мл. Если этот показатель выше, это свидетельствует о неудачной операции по удалению опухоли. Если в первые полгода уровень высокий, это говорит об усложнении и рецидиве.
Что будет после проведённой лучевой терапии?
Полное снижение невозможно, поскольку могут остаться раковые клетки после такого способа лечения, они будут выделять этот гормон. Они создадут среду для антигенов. ПСА после лучевой терапии будет медленно падать, и это будет продолжаться несколько лет.
На протяжении этого времени необходимо контролировать, чтобы не было рецидивов. Врачи советуют каждые 2 месяца сдавать уровень гормона. Бывает резкий скачок показателя, не нужно пугаться: такое иногда бывает, если проводилась брахиотерапия.
Что делать в случае рецидива?
Если вы подозреваете рецидив, и у вас есть все симптомы болезни, при этом уровень гормона повысился, в такой ситуации нужно проводить дополнительное обследование для подтверждения или исключения диагноза. В том числе провести тщательный осмотр органов малого таза, обследовать брюшную полость. Положительным моментом является то, что рецидив рака простаты после лучевой терапии происходит очень редко, в единичных случаях.
Вывод
Чтобы не произошел рецидив рака простаты после терапии, необходимо при появлении первого симптома идти в больницу. В первую очередь нужно пройти полный медицинский осмотр и сдать все анализы.
После чего специалист определяет стадию и форму болезни. Исходя из полученных результатов анализов, назначает подходящий курс лечения. Самолечением заниматься опасно, поскольку провести диагностику в домашних условиях не возможно.
Народные методы лечения могут только навредить и усугубить всю ситуацию. Настои разнообразных трав обладают таким же сильным действием, как и лекарственные препараты. Они могут сильно навредить.
После операции необходимо контролировать уровень ПСА — это даст возможность контролировать ситуацию и не допустить рецидива болезни. ПСА после лучевой терапии должен плавно снижаться.
Врачи советуют сдавать анализ каждые два месяца. Также урологи советуют вести здоровый образ жизни и не злоупотреблять алкоголем.
Источник viva-man.ru
Для онкологического больного существенное значение имеет динамический контроль. В понятие динамического наблюдения входит не только контроль онкологических показателей (уровень простатоспецифичного антигена — ПСА, трансректальное ультразвуковое исследование — ТРУЗИ, пальцевое исследование, инструментальное обследование), но и коррекция изменений качества жизни, возникших вследствие проведения лечебных мероприятий (например, протезирование полового члена при эректильной дисфункции или установка искусственного сфинктера уретры при недержании мочи после радикальной простатэктомии — РПЭ). Основное показание для динамического наблюдения — онкологический контроль.
О необходимости динамического наблюдения свидетельствует высокий риск развития рецидива после радикального лечения. По некоторым данным, риск увеличения уровня простатоспецифичного антигена (биохимический рецидив) через 5, 10 и 15 лет после простатэктомии составляет соответственно 16, 26 и 34%. Риск рецидива при назначении лучевой терапии соответствует таковому после простатэктомии, причём рецидив может возникнуть даже по прошествии 15 лет.
Показания к наблюдению зависят от метода первоначального лечения, возраста больного, сопутствующих заболеваний и желания больного. При обнаружении рецидива назначают радикальное лечение или гормонотерапию.
Методы наблюдения
Объём обследований для обнаружения рецидива зависит от клинической ситуации. Стандартные методы — определение уровня ПСА и пальцевого ректального исследования (ПРИ). Реже назначают ТРУЗИ, магнитно-резонансную томографию (МРТ), остеосцинтиграфию. Оценивают степень выраженности осложнений, связанных с лечением (иногда это требует специальных исследований), обращают внимание на возможные симптомы рецидива, а также на психологическое состояние больного.
Определение содержания ПСА играет ключевую роль в наблюдении. Динамика уровня ПСА после простатэктомии и лучевой терапии различна, но в обоих случаях явному рецидиву практически всегда предшествует рост уровня ПСА (иногда за несколько лет до возникновения симптомов). Гормонотерапия, проведённая до, одновременно или после радикального лечения, делает оценку по уровню простатоспецифичного антигена менее надёжной.
Показано, что 3-месячный курс лечения аналогами гонадолиберина перед простатэктомией увеличивает время до повышения уровня ПСА примерно на один год, мало влияя на безрецидивный период. Трёхлетний курс гормонотерапии, рекомендуемый при крупных опухолях вместе с лучевой терапией, может ещё сильнее влиять на диагностическую ценность определения уровня ПСА.
Динамика ПСА после простатэктомии
Основное значение в послеоперационном наблюдении придают контролю уровня ПСА. Однако следует учитывать, что при низко-дифференцированных опухолях (с низкой продукцией простатоспецифичного антигена) этот показатель неинформативен. Большее значение придают пальпации зоны операции и диагностике отдалённого метастазирования.
Сохранение уровня ПСА более 0,1 нг/мл в течение 3 нед после операции свидетельствует о персистирующем течении онкологического процесса (скрытое микрометастазирование; опухолевые клетки в крае резекции). Иногда это обусловлено неполным удалением нормальной ткани предстательной железы при радикальной простатэктомии. Если удвоение содержания ПСА наступило в течение первых 6 мес после операции, то причина — в развитии отдалённых метастазов, если по прошествии 6 мес — в возникновении местного рецидива.
Таким образом, в группах низкого и умеренного риска (pT1-2N0, индекс Глисона менее 8) достаточно беседы с больным и определения уровня ПСА. Подъём уровня ПСА менее чем на 0,2 нг/мл не следует расценивать как рецидив: показано, что при его сохранении в пределах 0,1—0,2 нг/мл лишь иногда наблюдают дальнейшее прогрессирование процесса.
При росте содержания простатоспецифичного антигена (биохимический рецидив) врач и пациент должны сделать выбор между наблюдением и лечением. Быстрый рост уровня ПСА — показание к назначению адъювантной гормональной лучевой терапии. Целесообразность лечения при первых признаках подъёма ПСА пока не доказана, поэтому использование высокочувствительных методов для его определения не оправдано.
Динамика ПСА после лучевой терапии
Уровень ПСА после облучения падает медленнее, чем после простатэктомии. Неясно, снижение до какого уровня простатоспецифичного антигена считать достаточным. Очевидно, паление содержания ПСА ниже 1 нг/мл позволяет рассчитывать на безрецидивный период по крайней мере в течение 3—5 лет. Однако другое исследование показало необходимость достижения уровня ПСА менее 0,5 нг/мл: при этом риск рецидива через 40 мес составил 4% по сравнению с 26% при содержании ПСА 0,6—1,0 нг/мл.
Период достижения минимального уровня ПСА бывает очень долгим (до 3 лет и более). По времени удвоения уровня простатоспецифичного антигена после лучевой терапии можно предсказать характер рецидива. По данным литературы, при местном рецидиве время удвоения уровня ПСА составляет 13 мес, при системном — 3 мес.
По общему мнению, увеличение содержания ПСА — ранний признак рецидива, Согласно критериям ASTRO, рецидивом после облучения считают три последовательных повышения уровня ПСА (независимо от минимального значения). Такие критерии подчас затрудняют оценку результатов: редкое определение концентрации ПСА задерживает обнаружение рецидива на несколько лет. Кроме того, критерии ASTRO не подходят для оценки сочетанного применения лучевой и гормональной терапии.
Динамика уровня простатоспецифичного антигена после HIFU
Пальцевое ректальное исследование
Трансректальное УЗИ и биопсия
Сцинтиграфия костей, КТ, МРТ
Периодичность обследования
Задача первого обследования — обнаружить осложнения после проведённого лечения и помочь адаптации больного. В дальнейшем указанную схему можно изменить: при низкой степени дифференцировки, выходе за капсулу и при обнаружении опухолевых клеток в крае резекции необходимо более частое обследование. У пожилых людей с выраженными сопутствующими заболеваниями дальнейшее наблюдение не всегда оправдано.
Клинические рекомендации по наблюдению после радикальной простатэктомии, лучевой терапии и HIFU
При отсутствии симптомов обследование включает: сбор анамнеза, определение уровня ПСА и ПРИ. Его проводят через 3, 6 и 12 мес после операции, в течение 3 лет после лечения — каждые 6 мес и по истечении 3 лет — ежегодно. После простатэктомии уровень ПСА более 0,2 нг/мл указывает на остаточную опухоль или рецидив. После лучевой терапии наиболее надёжным признаком остаточной опухоли или рецидива служит увеличение уровня ПСА (уровень повышения значения не имеет).
Диагностика местного рецидива основана на определении уровня ПСА, данных ПРИ и контрольной биопсии (проводят через 6 мес после операции). Трансректальное УЗИ и биопсия целесообразны лишь в том случае, если их результат может изменить план лечения. В большинстве случаев лечение начинают без этих исследований. Для обнаружения метастазов выполняют сцинтиграфию костей, КТ или МРТ, но при отсутствии симптомов и уровне простатоспецифичного антигена менее 30 нг/мл эти исследования можно не проводить. При болях в костях необходимо проведение сцинтиграфии (независимо от уровня ПСА).
Наблюдение при гормонотерапии
Основные показания к гормонотерапии — местнораспространенные и метастазирующие опухоли.
Наблюдение проводят для оценки эффективности лечения, правильности выполнения предписаний, обнаружения побочных эффектов и назначения симптоматического лечения при прогрессировании процесса. Следует чётко определять показания к дополнительным исследованиям, так как во многих случаях их проведение не оправдано. Регулярное обследование необходимо в случае продолжения лечения при прогрессировании заболевания. Схема наблюдения при гормонотерапии не регламентирована.
Уровень ПСА — удобный маркёр для оценки течения метастазирующих опухолей, более надёжный, чем активность кислой фосфатазы. Множество работ посвящено прогностической ценности исходного уровня и темпу снижения содержания ПСА. Исходный уровень отражает распространённость процесса, но при низкой дифференцировке опухоль иногда не продуцирует ПСА. Оценивать продолжительность ремиссии на основании этого показателя не следует.
Наблюдение за динамикой изменений уровня простатоспецифичного антигена (абсолютные значения через 3 и 6 мес, темп снижения и минимальный уровень) позволяет оценить эффективность гормонотерапии. Уровень ПСА через 3 и 6 мес отражает прогноз, хотя его не считают абсолютным критерием. Больные с нулевым уровнем ПСА имеют наибольший шанс на стойкую ремиссию на фоне гормонотерапии.
После достижения ремиссии показано регулярное наблюдение в целях обнаружения симптомов прогрессирования: при отдалённых метастазах они возникают в среднем через 12—18 мес. Систематическое определение концентрации ПСА позволяет выявить ранние признаки прогрессирования процесса: рост уровня ПСА обычно происходит за несколько месяцев до возникновения симптомов.
Однако содержание простатоспецифичного антигена не в полной мере отражает состояние опухоли. У 15—34% больных наблюдают очевидное прогрессирование при нормальном уровне ПСА. Это можно объяснить тем, что падение уровня ПСА на фоне лечения не всегда пропорционально уменьшению опухолевой массы. Кроме того, гормонотерапия повышает долю низкодифференцированных клеток, которые продуцируют меньшее количество ПСА.
Определение уровня креатинина позволяет обнаружить обструкцию мочевых путей, при которой необходимо выполнение нефростомии или установки стента. Снижение концентрации гемоглобина и усиление активности печёночных ферментов может указывать на прогрессирование процесса или возникновение побочных эффектов, что потребует перерыва в лечении (поражение печени вызывают нестероидные антиандрогенные препараты).
Следует учитывать, что гормонотерапия ведёт к снижению уровня гемоглобина в среднем на 20%. Изучение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и её костного изофермента можно использовать для обнаружения метастазов в кости, так как гормонотерапия не влияет на эти показатели. Нужно учитывать, что повышение активности ЩФ может быть связано с остеопорозом на фоне дефицита андрогенов. В таких случаях необходимо определение активности костной ЩФ.
Сцинтиграфия костей не показана, если уровень ПСА не изменён и отсутствуют симптомы поражения костей, так как увеличение содержания простатоспецифичного антигена — более надёжный признак прогрессирования. Кроме того, интерпретация результатов сцинтиграфии бывает затруднена, а возникновение новых очагов или увеличение старых при отсутствии симптомов не может быть основанием для изменения лечения. Если клинические или лабораторные данные указывают на прогрессирование заболевания, рекомендовано проведение рентгенографии грудной клетки, УЗИ печени, почек и ТРУЗИ. При отсутствии симптомов эти исследования не проводят. При устойчивости к гормонотерапии схему обследования подбирают индивидуально.
Обследование проводят через 3 и 6 мес после начала гормонотерапии:
- при отсутствии или наличии отдалённых метастазов;
- устойчивости к гормонотерапии.
При хорошем эффекте от лечения (уменьшение симптомов, удовлетворительное эмоциональное состояние, хорошая переносимость лечения и падение уровня ПСА менее 4 нг) обследование проводят каждые 3—6 мес. В случае монотерапии антиандрогенными препаратами оправдано более частое обследование, так как при прогрессировании процесса их отмена способна улучшить состояние больного. При прогрессировании заболевания и отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо составление индивидуальной схемы обследования.
Клинические рекомендации по наблюдению при гормонотерапии
Контрольное обследование проводят через 3 и 6 мес после начала гормонотерапии. Оно включает измерение уровня ПСА, ПРИ и тщательный анализ симптомов для определения эффективности и побочного действия лечения. Обследование можно дополнить определением уровня гемоглобина, креатинина и активности ЩФ. Схему обследования уточняют индивидуально (с учётом симптомов, прогноза и вида лечения).
При отсутствии метастазов и хорошем эффекте от лечения обследование проводят каждые 6 мес. Прогрессирование заболевания и отсутствие эффекта требуют индивидуальной схемы обследования. Рентгенологическое исследование при отсутствии симптомов прогрессирования процесса не показано.
Источник medbe.ru
